重症胸外伤患者的呼吸管理与临床处置

　　由于胸部是呼吸、循环重要器官所在部位，胸膜腔负压又是维持呼吸循环生理功能的重要条件，胸部外伤后将导致呼吸、循环功能紊乱，其伤情危急而复杂，要先做急救处理，待呼吸、循环相对稳定后，再做检查和诊断，最后选择正确的治疗方案。

　　1呼吸管理

　　1.1及时了解受伤原因评估受伤程度：预检护士接诊后，立即检查两侧胸部有无肋骨骨折，呼吸运动是否对称，有无反常呼吸，听诊呼吸音是否对称，有无湿罗音等。观察呼吸频率，有无导致呼吸困难情况。

　　1.2低氧血症的处理：36例均采用脉搏血氧饱和度(SPO2)持续监测，34例发现SPO2<0.90，即行鼻导管吸氧，氧流量3~5 L/min，25例吸氧状态下SPO2仍<0.90，即作血气分析，同时有15例面罩加压给氧，氧流量12~15 L/min，10例紧急气管内插管辅助呼吸。经以上处理，缺氧症状得到改善，血气分析指标明显好转，SPO2持续在0.90以上。

　　1.3使用呼吸机的管理：吸氧状态下，SPO2<0.85，动脉血氧分压(PaO2)<8 kPa，应考虑使用呼吸机，避免低氧血症引起全身性损害。

　　1.4建立人工气道：使用呼吸机的前提是建立人工气道，最好选用经鼻气管插管，因为胸外伤病人绝大多数神志清醒，经鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔护理及易于呼吸机联接等优点[2]。本组10例使用机械通气中有7例经鼻气管插管，3例经口腔气管插管。有血气胸者，使用呼吸机前做好胸腔闭式引流。

　　1.5选择通气方式及呼吸参数：严重胸外伤机械通气方式，开始一般选用控制呼吸(CONTROL)，逐步过渡到辅助控制呼吸(ASIST CONTROL)，病人自主呼吸明显改善后考虑脱机时选用同步间歇指令呼吸(SIMV)。呼吸参数根据病人呼吸情况及血气分析结果进行调节。

　　1.6呼吸末正压呼吸(PEEP)的使用：使用PEEP的目的是使已经萎缩的肺泡膨胀，增加功能残气量，更好地改善缺氧。PEEP对循环系统有较大的影响，可以使回心血量减少，主要表现为心排血量降低和血压下降[3]。因此，在应用PEEP时应严密观察中心静脉压、血压、心率变化。本组8例反常呼吸合并肺挫伤者，使用PEEP时压力从0.2 kPa开始，逐渐增加，不超过0.5 kPa。使用后未出现明显血压下降，且缺氧得以纠正。

　　1.7镇静剂的使用和监测：使用呼吸机治疗时由于严重反常呼吸、低氧血症及病人呼吸频率加快等常会产生人机对抗现象导致更严重缺氧、肺水肿等。常用吗啡10 mg静脉推注，2~4 h重复1次，与安定合用效果更满意。吗啡具有镇静镇痛、扩张外周血管、减少回心血量的作用，有利于减轻肺水肿。由于吗啡有抑制呼吸中枢的作用，使用时应严密监测血压、心率、心律及各项呼吸参数变化。

　　1.8胸部物理疗法：胸部物理疗法是保持呼吸道通畅的主要手段。①深呼吸训练。病人取半卧位，头及双膝下各垫一薄枕，四肢自然位，胸腹肌放松，增加膈肌的活动余地，嘱病人缓慢深吸气，吸气末停滞1~2 s后缓慢呼气，嘴形微张呈噘嘴状(又称噘嘴呼吸)，形成一定的阻力，1/2 h。深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善静脉血流回心;增加呼吸肌力和控制短促呼吸;刺激肺泡表面活性物质产生，从而防止肺泡塌陷，获得最大通气量[2]。②咳嗽训练。病人取坐位，头颈部放松，双肩稍自然内旋，四肢及双膝放松。嘱其深呼吸，吸气末停滞片刻后用力咳嗽。此时由于腹肌强烈收缩，对抗扁平膈肌，在肺内形成3.3 kPa的压力对抗关闭的气道，将会厌和声门突然打开，气体冲出，其运动促使分泌物向上运动或被咳出[2]。咳嗽训练每2 h 1次，可与深呼吸配合进行。每一过程做5次即休息。③体位引流。先听诊肺部或参照X线胸片，了解肺内分泌物积存的部位。取分泌物所在肺叶向上的体位，形成重力引流位。体位引流的时间不少于15 min，5 min保持重力引流位，5 min做胸部震颤，5 min做咳嗽运动，促进分泌物排出。对胸腔闭式引流或肋骨骨折者，治疗前用双手压住引流伤口处或骨折部位，以减轻疼痛，也可在护理操作前使用镇痛剂。

　　1.9呼吸道洗涤：应用呼吸机的病人给予加温湿化及雾化，同时加强吸痰，促进排痰。为避免吸痰时停用呼吸机，我们在呼吸机接头上安装1个三通装置，于呼吸机送气时插入吸痰管，呼气时吸引，在吸痰的同时保证氧的供给，防止因吸痰而引起低氧血症。①痰液粘稠者每次吸痰前用0.9%氯化钠注射液5~10 ml于病人吸气时注入气道，再接氧气管吹入，使液体尽量进入肺远端，再进行吸痰，重复2~3次。

　　②深部痰液不能咳出者，用12~14号硅胶导管，自鼻孔缓慢插入至25~28 cm，予以深部吸引。③对于痰液深而粘稠、堵塞气道引起肺不张者，可用0.9%氯化钠注射液20~30 ml经纤维支气管镜反复灌洗支气管，直至被堵塞的支气管、细支气管内痰液吸尽。本组3例采用深部吸痰法，2例经纤维支气管镜吸痰，均取得满意的效果。但须注意用以上任何一种方法吸痰时均应严密监测心率、血压、脉搏、SPO2。吸痰前后各10 min给高浓度吸氧，使吸氧浓度分数(FiO2)>0.45方可进行。使用呼吸机者吸痰前后3 min给予纯氧。

　　2临床处置

　　2.1合并有血气胸肺压缩的病人早期行有效的胸腔闭式引流术。胸腔闭式引流除解除肺压缩，改善通气和换气功能外，还同时观察漏气和出血量，如果闭式引流术后仍有持续大量漏气，病人呼吸困难未见好转，持续低氧血症，要及时开胸或胸腔镜探查修补肺破口促使肺膨胀，改善呼吸功能。

　　2.2合理的固定连枷胸壁。小范围胸壁软化加压包扎可防止反常呼吸及纵隔摆动而改善呼吸循环功能。大范围胸壁软化加压包扎，虽然可防止反常呼吸及纵隔摆动，但是限制呼吸运动使通气量大大减少，不利于病人呼吸要求。故早期采取有效的肋骨固定。本组病例用巾钳牵引固定肋骨，因为方法方便且效果良好，对骨折复位及肺膨胀效果好，但不利于病人活动[1]。连枷胸的合理固定可以改善病人的呼吸循环功能。

　　2.3及时有效纠正休克，保证晶体与胶体的适当比例，防止在休克中出现肺水肿。

　　2.4疼痛会使病人限制呼吸运动及良好的咳嗽咳痰功能，防止肺不张。故有效的镇痛治疗，可以维持有效的呼吸及良好的咳嗽功能，防止肺内液体淤积及肺间质水肿，对改善通气/血流比值起重要作用。

　　2.5保持呼吸道通畅。严重胸外伤病人呼吸道内有大量分泌物，需要及时排除，经鼻或口吸痰刺激性大，病人难以忍受，可导致缺氧及心律失常。如有条件早期气管切开造口术，便于呼吸道管理，利于排除呼吸道分泌物而改善通气。

　　2.6肺挫伤后极容易合并感染，加重肺功能不全，一旦感染比较难控制，故早期用广谱抗生素预防感染，同时用肾上腺素皮质激素改善肺微循环，稳定细胞膜及溶酶体膜，减少肺泡损伤，降低渗透性，减少肺水肿，增加肺挫伤的吸收，利于肺挫伤修复。

　　3讨论

　　胸部严重创伤时由于胸廓支架诸骨错位，不但可直接损伤胸内脏器，而且由于胸廓运动对称性和协调性被破坏，出现浮动胸壁(连枷胸)和反常呼吸，血气胸，肺被压缩改变胸腔负压，纵隔移位和摆动导致通气和换气功能障碍，影响回心血量引起低心排量。如果不及时采取有效措施最终可导致急性呼吸循环衰竭死亡。