基于数据挖掘技术探讨针灸治疗干眼临床应用规律

　　摘要：目的 采用数据挖掘方法探讨针灸治疗干眼的临床应用规律。方法 检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普网)、中国学术期刊数据库(万方数据)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library 2010 年 1 月 1 日-2020 年 12 月 1 日收录的针灸治疗干眼的临床文献，建立文献信息数据库，对穴位进行描述性分析、聚类分析及关联规则分析，归纳腧穴配伍规律。结果 共纳入 264 篇临床文献，获得 373 条组方，涉及腧穴 120 个、耳穴 18 个、眼针穴 8 个、头针刺激区 2 个。足太阳膀胱经的腧穴应用频次最高，选穴部位主要在面部，特定穴以交会穴和五输穴为主;聚类分析得到三阴交-足三里-太冲-太溪-风池、攒竹-四白-太阳、睛明-合谷-承泣-丝竹空 3 类腧穴配伍;关联规则分析得出攒竹→睛明、攒竹→太阳、攒竹→三阴交等 12 个强关联腧穴组合。针刺、针刺+中药、针刺+西药滴眼液为主要治疗方法，3 种方法对泪膜破裂时间、泪液分泌量、角膜荧光素染色评分均有一定改善作用。不良事件以针刺后皮下淤血最多。结论 针灸治疗干眼常用腧穴为攒竹、睛明、太阳等，常用耳穴为肝、眼、内分泌等。治疗方法以针刺或针刺配合药物为主。

　　本文源自郭潇聪; 杨延婷; 董小庆; 韩榕; 刘婕; 洪珏; 张丹; 马晓芃， 中国中医药信息杂志 发表时间：2021-06-28

　　关键词：针灸疗法;干眼;临床应用规律;数据挖掘

　　干眼为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎性反应、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和/或视力功能障碍。流行病学调查显示，干眼在全球的患病率为 5%～50%[1]，我国干眼发生率为 21%～30%，干眼患者已占眼科门诊患者的 30%以上[2]。干眼的主要临床表现为眼睛干涩，通常伴有畏光、眼痒、异物感、刺激感，也会有其他视觉症状，特别是视物波动感或模糊感。现代医学多采用药物(人工泪液、局部抗炎药等)治疗、眼睑物理治疗、手术治疗等方法，存在重复给药、远期疗效不满意等问题。药物长期应用的潜在副作用以及手术过程中存在的风险，一定程度上影响临床疗效和患者的接受度。近年来，针灸以其简、便、廉、验且不良反应少的特点，逐步被患者接受，成为临床治疗干眼的一种有效方法。本研究通过分析针灸治疗干眼的临床文献，归纳整理其临床应用规律，以期为临床针灸治疗干眼提供借鉴和参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 文献来源与检索方法

　　采用计算机检索和人工检索相结合的方法，筛选 2010 年 1 月 1 日-2020 年 12 月 1 日针灸治疗干眼的临床文献。检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普网)、中国学术期刊数据库(万方数据)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、 PubMed、Web of Science、Cochrane Library。中文检索式为("干眼"OR"干眼症"OR"干眼病"OR"白涩症" OR"神水将枯"OR"角结膜干燥症")and("针灸"OR "针刺"OR"电针"OR"针"OR"刺"OR"灸"OR"穴"OR "耳"OR"罐"OR"穴位注射"OR"穴位贴敷")，英文检索式为("dry eye"OR"xerophthalmia"OR "keratoconjunctivitis sicca")and("acupuncture"OR"acu-press"OR"electroacupuncture"OR"needle"OR"moxibustion"OR"acupoint "OR"auricular point"OR"ear acupoint"OR"cupping")。采用主题词、篇名或关键词或摘要进行检索。

　　1.2 纳入标准

　　①针灸治疗干眼的临床文献;②临床诊断明确，有详细的穴位组方、治疗方法和观察指标，病例数≥ 5 例，对干眼相关效应指标治疗效果明确，并有数据支持;③针灸为主要治疗方法，也可以是多种方法联合治疗中的一种。

　　1.3 排除标准

　　①重复发表的文献(保留首次发表的文献);②涉嫌学术不端的文献;③针灸治疗无效的文献;④数据存在统计学误差的文献;⑤名医经验、个案报道、综述、会议纪要、保健科普类文献。

　　1.4 数据规范

　　①腧穴：依据《腧穴名称与定位》(GB/T 12346 -2006)[3]和《经络腧穴学》[4]规范腧穴名称、定位、归经，如“人中”规范为“水沟”等;对文献中涉及的经外奇穴查找出处，凡有记载的经外奇穴均纳入统计，如“上睛明”[5]。②耳穴：依据《耳穴名称与定位》(WFAS STANDARD 002：2013)[6]和《刺法灸法学》[7]规范耳穴名称、定位，如“零点”规范为“耳中”，“目 1”规范为“屏间前”等。③眼针穴、头针刺激区：依据《针灸技术操作规范 第 15 部分：眼针》(GB/T 21709.15-2009)[8]、《头针技术操作规范》(WFAS STANDARD 004：2013)[9]和《刺法灸法学》[7] 规范眼针穴、头针刺激区的名称、定位，如头针刺激区“枕上中线”规范为“枕上正中线”等。

　　1.5 数据处理与分析

　　根据纳入排除标准筛选文献，提取基本信息，包括作者、题名、时间、针灸组方、治疗方法、主观和客观效应指标、不良事件等，依次录入 Microsoft Excel 2019 软件，建立文献信息数据库。提取文献中的组方，整理成组方数据库，涉及多条组方则分别记录组方内容。穴位去重、规范后建立穴位数据库，进行频次、归经、特定穴、分布部位等统计学描述。采用 SPSS26.0 软件和 SPSS Modeler 18.0 软件分别进行聚类分析和关联规则分析。

　　筛选泪膜破裂时间(tear break-up time，TBUT)、泪液分泌量(Schirmer Ⅰ test，SIT)、角膜荧光素染色评分(cornea fluorescein staining，CFS)治疗前后数据完整的文献，分析不同治疗方法的干预效果。符合正态分布的数据用— x±s 形式表示，不符合正态分布的数据用 M(P25，P75)表示，对符合正态分布且方差齐的计量资料采用配对 t 检验进行组内比较，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验中的配对样本 Wilcoxon 符号秩和检验进行组内比较。

　　2 结果

　　2.1 检索结果

　　共纳入 264 篇文献，获得 373 条组方。涉及 120 个腧穴，其中十四经穴 99 个、经外奇穴 20 个、阿是穴 1 个;另有耳穴 18 个，眼针穴 8 个，头针刺激区 2 个。

　　2.2 穴位分析

　　2.2.1 腧穴归经

　　99 个十四经腧穴共使用 2 714 次，占腧穴总频次的 87.13%。十四经穴归经见表 1。其中足太阳膀胱经腧穴频次最高，其次是足阳明胃经、足少阳胆经，三经腧穴共使用 1 493 次，占十四经穴使用总频次的 55.01%。三经腧穴的数量亦位于十四经前列。

　　2.2.2 常用穴位

　　373 条组方共使用腧穴 3 115 次，耳穴 138 次，眼针穴 46 次，头针刺激区 5 次。使用频次>100 的腧穴共 12 个，共使用 2 077 次，占腧穴总频次的 66.68%，见表 2。应用频次>10 的耳穴共 8 个，共使用 114 次，占耳穴总频次的 82.61%，见表 3。眼针穴和头针刺激区应用数量较少，应用频次>5 的眼针穴有 4 个，分别为上焦、肝、脾、肾;头针刺激区应用频次最高的为枕上旁线。

　　2.2.3 特定穴

　　将十四经穴根据特定穴分类进行划分，结果见表 4。交会穴总频次和腧穴数最多，其次是五输穴。

　　2.2.4 腧穴部位分布

　　除阿是穴外，119 个腧穴共使用 3 114 次，部位分布见表 5。面部腧穴使用频次最高，其次是四肢部和头部，三者占总频次的 90.95%。四肢部腧穴数量最多，其次是面部，两者占腧穴总数的 57.14%。

　　2.2.5 腧穴聚类分析

　　采用 SPSS26.0 软件对频次>100 的腧穴进行聚类分析。最小聚类数 5，最大聚类数 10，组间连接法，运用 Pearson 相关性对区间进行测量，结果见图 1。可将腧穴分为 3 类：三阴交-足三里-太冲-太溪-风池，攒竹-四白-太阳，睛明-合谷-承泣-丝竹空。

　　2.2.6 腧穴关联规则分析

　　采用 SPSS Modeler 18.0 软件的 Apriori 算法对频次>100 的腧穴进行关联规则分析，找出频繁腧穴项集，由频繁腧穴项集产生腧穴强关联规则。支持度表示同时包含 A 和 B 的项集在总项集中出现的概率，置信度表示同时包含 A 和 B 的项集占包含 A 项集的概率。提升度表示“包含 A 的项集中同时包含 B 的项集的比例”与“包含 B 的项集的比例”的比值。提升度反映关联规则中 A 与 B 的相关性，提升度>1 且越高表明正相关性越高，提升度<1 且越低表明负相关性越高，提升度=1 表明没有相关性。设置支持度为 35%、置信度为 80%、最大前项数 2，结果见图 2、表 6。得出攒竹→睛明、攒竹→太阳、攒竹→三阴交等 12 个强关联规则。

　　2.3 治疗方法

　　采用 1 种治疗方法的文献 88 篇，2 种治疗方法的文献 123 篇，3 种治疗方法的文献 40 篇，4 种治疗方法的文献 11 篇，5 种治疗方法的文献 2 篇。共获得 10 种单项治疗方法，64 种组合治疗方法。单纯应用针刺(71 篇)的临床研究文献数量最多，其次是针刺+中药(40 篇)，针刺+西药滴眼液(32 篇)，三者总频次占全部研究的 54.17%。

　　2.4 对效应指标的影响

　　264 篇文献中，143 篇文献参考《中药新药临床研究指导原则》[10]自拟眼部症状、体征积分，57 篇文献参考《中医眼科病证诊断疗效标准》(ZY/T001.5 -94)[11]自拟干眼疗效评分，但缺乏公认性。均采用客观指标进行治疗前后统计学分析，其中应用较多的是 SⅠT(242 篇)、TBUT(234 篇)、CFS(152 篇)。分别对不同方法治疗前后 TBUT、SⅠT、CFS 进行统计分析，结果见表 7～表 9。针刺、针刺+中药、针刺+西药滴眼液治疗前后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明 3 种治疗方法对 TBUT、SⅠT、CFS 均有一定改善作用。

　　2.5 安全性分析

　　264 篇文献共涉及患者 13 454 例，其中 28 篇文献报道了不良事件，共 35 例患者，不良事件分别为针刺后皮下淤血(14 例)、人工泪液过敏(4 例)、针刺后刺痛感(4 例)、针刺后恶心(4 例)、针刺后腹泻(2 例)、针刺后干涩(2 例)、针刺后呕吐(1 例)、磁珠导致耳部皮肤破损(1 例)、针刺后眼痒(1 例)、针具过敏(1 例)、晕针(1 例)。其中由针刺导致的不良事件共 29 例，占不良事件总数的 82.86%。

　　3 讨论

　　干眼属中医学“白涩症”“干涩昏花”“神水将枯” 等范畴，诸多医籍记载了该病的临床表现。《审视瑶函•卷三•白痛》首次提出“白涩症”之名，“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩„„”。《证治准绳•七窍门上》曰：“视珠外神水干涩而不莹润，最不好识，虽形于言不能妙其状。”《灵枢•五癃津液别》有“五脏六腑之津液，尽上渗于目„„”，说明眼与五脏六腑关系密切。《素问•宣明五气篇》曰：“五脏化液„„肝为泪。”《诸病源候论•卷之二十八•目病诸候》曰：“目，肝之外候也，脏腑之精华，宗脉之所聚，上液之道。”干眼病位在眼，与肝联系紧密。肝寄相火，主升主动，肝火上炎可致眼目干涩。肝属木，从五行生克角度来看，水生木，肾水不足则肝木失养，故而泪液生成不足，目失濡润而干涩。脾为后天之本，气血化生之源，脾气健运则水津四布;肺为水之上源，通调水道，主行水，肺气宣降则全身津液输布代谢如常。脾肺健运则津液输布畅通，眼目滋养，方可视物。故干眼与肝、肾、脾、胃、肺关系密切。

　　本研究纳入针灸治疗干眼的临床文献 264 篇，得到常用腧穴 12 个，分别为攒竹、睛明、太阳、三阴交、风池、丝竹空、合谷、四白、太冲、承泣、足三里、太溪。其中攒竹、睛明、太阳、丝竹空、四白、承泣为眼周穴，也是临床治疗眼病常用的效穴。现代研究表明，刺激眼周穴可使眼周局部毛细血管出现扩张，增加眼周血液供应[12];针刺眼周穴位可以显著增加泪液分泌[13]，在即刻效应方面，针刺疗效优于人工泪液[14]。三阴交为足太阴经脾经穴，是脾经、肾经、肝经的交会穴，该穴可调三阴经之气血，既能滋阴又能利水化湿，具有补脾益血、调肝补肾功效[15];足三里为足阳明胃经合穴，善补脾胃，调脏腑，滋后天生化之源;风池、合谷均为治疗头面五官的要穴，具有疏风散邪、理气活血、改善眼部血液循环的作用[16];太冲为足厥阴肝经原穴，针刺该穴可行气明目、疏调目筋[17];太溪为足少阴肾经原穴，针刺该穴可滋阴益肾、生津润目。上述穴位均为治疗干眼的重要腧穴。

　　耳廓与人体各部存在着联系，躯体和内脏疾病可在耳廓一定部位出现压痛、变色，以及组织形态学与电学特征性方面的改变[18]。本研究结果表明，耳穴疗法是治疗干眼的常用方法，常用耳穴分别为肝、眼、内分泌、脾、肾、屏间前、屏间后、神门。耳与脏腑、经络关系密切，《灵枢•口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”耳廓具有丰富的神经、血管分布，躯体神经、交感神经、迷走神经等在耳廓相互吻合、重叠形成神经丛。刺激耳穴可调节身体机能，疏通眼部经络，从而加速眼部血液循环，增加眼部气血的濡养，进而改善干涩症状[19]。屏间前、屏间后又称目 1、目 2，与眼都对应眼区，遵循耳穴疗法中的按相应部位取穴的原则，进行按压可开窍明目[20];肝、脾、肾遵循按脏象辨证取穴的原则，三穴具有补益脏腑、调畅气血的作用;内分泌、神门遵循按现代医学理论取穴的原则，泪液分泌受内分泌的调节，选择内分泌穴可直接起到治疗作用[21]，神门穴可调节大脑皮质兴奋与抑制过程，有镇静、镇痛、抗过敏、消炎等功能[22]，可缓解干眼患者的焦虑、紧张、抑郁情绪。刺激以上穴位可改善内机体分泌，调节自主神经功能[23]。

　　针灸临床治疗干眼的取穴涉及十二正经及任督二脉，以面部取穴为主，配合四肢部穴位;善用特定穴，尤其是交会穴和五输穴。特定穴主治规律强，运用范围广，不仅具备一般腧穴的主治特性，还具有特殊的治疗作用，同时精气汇聚更为集中[24]。交会穴的特点在于加强经脉与经脉、经脉与腧穴之间的联系，使经络系统更加完善，针刺后可以达到以一穴调诸经的作用[25]。五输穴不仅有五行属性及经脉归属，还可治疗所属经脉所行远部诸疾。十四经中，足太阳膀胱经腧穴使用频次最高，其次是足阳明胃经、足少阳胆经。足太阳膀胱经“起于目内眦”，循行中通过目系;足阳明胃经起于鼻旁迎香穴，上行过目内眦于足太阳膀胱经交会;足少阳胆经“起于目锐眦„„其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”;足阳明胃经经别和足少阳胆经经别均联系于目系。依据三者经脉循行，取 3 条经脉的穴位充分体现了“经脉所过，主治所及”的治疗规律。聚类分析得到 3 类具有代表性的腧穴配伍：三阴交-足三里-太冲-太溪-风池，攒竹-四白-太阳，睛明-合谷-承泣—丝竹空。关联规则分析得到攒竹→睛明、攒竹→太阳、攒竹→三阴交等 12 个强关联腧穴组合。聚类分析和关联规则分析结果为针灸治疗干眼提供了强关联配伍穴组，对指导临床应用具有重要意义。

　　对针刺、针刺+中药、针刺+西药滴眼液治疗前后 TBUT、SⅠT、CFS 进行分析发现，3 种治疗方法对干眼患者 TBUT、SⅠT、CFS 均有一定的改善作用。一项有关针刺治疗典型干眼的系统评价及荟萃分析的研究表明，针刺在改善 TBUT、SⅠT、CFS 等方面优于单独使用人工泪液，针刺联合人工泪液治疗在改善 TBUT 和 SⅠT 方面也比单独使用人工泪液的效果更好[26]。研究表明，针刺通过影响眼表蛋白如乳铁蛋白、黏蛋白等表达，提高泪膜稳定性[27];通过改善泪液功能单位的组织形态，平衡泪膜稳态[28];通过影响神经调节，有效兴奋副交感神经的活动，增加泪腺组织中血管活性肠肽、乙酰胆碱的含量[29]，提高泪液分泌量;可能通过调控眼表免疫相关细胞因子的表达抑制免疫炎症反应[30]，改善干眼患者体征。本研究显示，针刺治疗存在一定的不良事件，提示相关临床研究应注意针刺异常情况的预防与处理。

　　本研究通过数据挖掘对针灸治疗干眼的临床应用规律进行分析和总结，可为针灸治疗干眼临床研究提供借鉴和参考。