对非酒精性脂肪性肝炎的重视和早期干预

　　随着生活水平的改善和生活方式的改变，我国心脑血管病年轻化和发病率增加，成为影响人们生活质量和寿命的关键，而如何早期防治疾病成为关键。但对非酒精性脂肪性肝炎(NAFLD)的危害和其相关的因素未引起人们的重视，据统计NAFLD患者死亡率显著高于年龄和性别匹配的普通人群。尽管单纯性脂肪肝是NASH极其相关肝硬化的前期病变，但影响NAFLD患者生存率和生活质量的主要原因却并非肝硬化，而是代谢综合征(MS)及其相关并发症，加强NAFLD患者代谢紊乱及其并发症的监测非常重要.

　　1重视 NAFLD的意义

　　1.1警惕隐原性脂肪肝有助于早期预测代谢综合征(MS)根据调查统计有20%~25%的NAFLD患者确诊时，体重指数(BMI)、血脂、血糖、血压均在正常值范围，即所谓的“隐源性脂肪肝”，与欧美人种相比，亚洲人中这种隐源性脂肪肝患者似乎更常见，研究发现隐源性脂肪肝可能为肥胖和IR的早期阶段，患者往往表现为腰围增粗或近期腰围增加，隐态型胰岛抵抗指数(HOMA-IR)显示存在IR。我们对358例NAFLD患者以及788例年龄、性别、职业配对的当地人群随访发现，与对照组相比，NAFLD患者更容易发生新的代谢紊乱。NAFLD组中T2DM、高甘油三脂血症、肥胖症和高血压的发病率均显著高于对照人群。尽管很多NAFLD患者在随访中BMI未发生改变，但多数患者在明确诊断后很快出现T2DM、血脂紊乱和高血压病。而MS是一组与胰岛素抵抗(RI)密切相关的心血管危险因素的聚集体，包括肥胖、内脏性肥胖、空腹血糖水平增高、糖耐量异常、2型糖尿病(T2DM)、甘油三脂增高，高密度脂蛋白胆固醇下降，高血压以及脂肪肝等众多组成部分，NAFDL是MS累计内脏的病理表现，NAFDL通常和糖脂代谢紊乱同时存在。这些研究表明，NAFLD可作为MS和T2DM的早期预测指标，与肥胖相比，它更能预测代谢紊乱的发生。

　　1.2NAFLD与代谢紊乱互为因果：MS和NAFLD关系密切，高胰岛素血症和IR是NAFLD和MS共同的病理生理改变，且肝脏脂肪含量和胰岛素敏感性的关系独立于躯体脂肪含量。一方面，MS是NAFLD强有力的预测因素，合并MS的NAFLD患者更可能是非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，而非单纯性脂肪肝。T2DM和MS是NASH患者并发肝硬化的重要危险因素，合并MS和NAFLD患者其肝脏病变更难消退。另一方面，NASH比单纯性脂肪肝更容易导致和加重代谢紊乱，增加MS和T2DM的发生。这提示，NAFLD与MS互为因果，两者之间存在恶性循环。

　　NAFLD对于代谢紊乱的促进作用可能与肝脏脂肪的堆积以及可能伴随的内脏脂肪组织(VAT)过多有关，VAT和异位沉积于肝脏的脂肪可导致肝脏IR。事实上，脂肪肝本身就是一种肝脏IR的慢性状态，肝脏发生IR较外周组织发生IR提前，进而诱发和加重外周的IR，促进代谢紊乱的发生。此外，伴随NAFLD，特别是NASH患者的慢性低度炎症反应、氧化应激状态以及低脂联素血症等也对IR相关代谢紊乱有促进作用。

　　2对NAFLD的早期干预

　　2.1一级预防：强调早期预防，越早越好，主要包括饮食调整，即低盐、低脂、低糖饮食，限酒，并控制总热量的摄入，膳食结构要合理。

　　同时坚持运动，最好进行有氧运动，如跑步、骑车等。也可行中等强度的运动，根据个人的情况决定，每周不少于4~5次，每次30~60分钟。控制饮食和坚持运动二者结合起来，特别是肥胖 糖尿病，高血压者尤为重视。

　　2.2改善胰岛素的抵抗 可用噻完唑烷二酮类药物(罗格列酮 吡格列酮)及盐酸二甲双胍改善胰岛素的敏感性，同时针对原发病 降低血糖、血脂、血压、改善血管内皮功能，减轻炎症反应延缓动脉粥样硬化。肥胖患者通过饮食不能减轻体重的5%时，可用减肥药物。严重肥胖，通过饮食和药物不能减肥，可用外科手术吸脂、切脂和各种减少食物吸收的手术。

　　3.3对于中、重度脂肪肝，注意对肝脏有毒性的药物，给予B族维生素，维生素E，可用多稀磷脂酰胆碱，以稳定肝窦内细胞膜和肝细胞膜，降低脂质过氧化，减轻肝细胞脂肪变性及其伴随的炎症和纤维化。

　　作为临床医师，对于肥胖和代谢紊乱患者应考虑合并NAFLD的可能，而对于NAFLD患者不明原因肝酶异常者，除应防治肝纤维化和肝硬化之外，还需动态检测代谢紊乱及其相关并发症，保持良好的体形以及有效的控制血脂、血糖、血压，减少心脑血管病的发病率，提高生活质量。