肝硬化并上消化道出血的影响因素与护理

　　诱发因素：林春华[2]和周瑞红[3]等对肝硬化食道胃底静脉破裂出血的诱因分析认为：饮食不当、劳累、腹压增高、情绪激动等是导致上消化道出血的主要因素。据林春华报道，肝硬化食道胃底静脉曲张出血患者初次出血与再次出血的诱因不完全相同，初次出血与劳累、饮食有关，劳累占71.4%;而再次出血与饮食关系更为密切，占61.1%，饮食不当是第一位诱因，常因进食干、硬、油炸、辛辣食物，误吞尖硬果核、骨刺等而导致出血。同时与腹压增高及心理因素密切相关。

　　1.2与季节变化有关 肝硬化并上消化道出血的发生与季节的变化有关，在寒冷的冬、春季出血率明显高于温热的夏、秋季，且冬季最高，春季、秋季次之，夏季最低[4-5]。其原因与天气冷暖变化、机体神经系统状态有关。在寒冷季节，交感神经紧张度增加，皮肤血管收缩，机体表层血流量减少，深层血管流量增加，造成肝硬化患者门脉压力更加升高，食管静脉曲张更加严重，使并发上消化道出血危险性大大增加。此外，在低温及气候变化大的冬、春、秋季，感冒多发，打喷嚏或咳嗽易使腹内压骤然升高，造成门脉压力突然大幅度上升而引起出血[5]。

　　1.3与昼夜时间的关系 肝硬化门脉高压症患者发生食道胃底静脉曲张破裂出血的时间有规律性变化，夜间发病明显高于白天[6-7]，白天发病占37.8%，夜间发病占62.2%。其原因之一可能与夜间睡眠状态下交感神经紧张度增加有关[6]。另一观点则认为，门脉高压引起曲张静脉内流体静压过高而导致食道胃底静脉曲张破裂出血，午夜是门脉血流量和心输出量的峰值，这样使曲张静脉内的流体静压进一步增高而致出血的几率增加[7]。同时，门脉高压症患者上消化道出血而死亡的时间规律与出血的时间规律基本一致，其原因可能与各时间段的出血发生率的高低有关，还可能与夜间病人熟睡，不易觉察自己已发生出血而延误抢救时机等因素有关。

　　2肝硬化并上消化道出血的护理

　　2.1急救护理：轻度出血者嘱其卧床休息，注意保暖。重度出血应绝对卧床休息。消除紧张情绪，减少搬动。大量呕血的病人应取侧卧位，头偏向一侧，置弯盘和沙布备用，防止剧烈呕吐引起窒息。呕吐后立即清理，并给予温水漱口，每日3次口腔护理。密切观察病情变化及生命体征变化，发现病人面色苍白，出冷汗、烦燥不安、脉搏细弱、血压下降等应立即通知医生，并迅速采取如下急救措施：取平卧位，头及双下肢抬高15~30度，以增加回心血量;保持呼吸道通畅，注意保暖，必要时氧气吸入;采血进行交叉配血、查血常规、电解质等，同时建立两条输液通路，加快输血、补液，输液时要根据情况，正确掌握输注速度，防止肺水肿、心衰的发生;每小时记录血压、脉搏、呼吸、输入液量、出血量及尿量;肝硬化患者不易大量输注库血，以免诱发肝昏迷。大量出血者禁饮食，少量出血病人宜进温流质饮食。严密观察出血量、出血速度及大便的颜色、性质和量，正确估计出血量和判断出血程度，并留取标本送检，作好特别记录，为了解病情和制定治疗方案提供依据。反复大量出血难以止血需做外科手术者，应做好术前准备。

　　2.2预见性护理 预见性护理在抢救危重病人过程中的应用愈来愈受到重视。

　　警惕高危人群，加强出血高发季节、高发时间段的病情观察是争取抢救时机，降低死亡率的重要手段[4-6]。在出血高发时间段，特别是夜间和晚餐前后应严格执行床头交接班制度，加强晚间值班制度，加强巡视和生命体征的观察，及时发现出血的早期征象。如出现咽部发痒、胃部不适、恶心、欲吐等应想到有呕血的可能;当出现腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等应想到便血的可能[7-8]。同时还要注意综合分析病情，加强出血抢救技术水平的训练，保证抢救器材、药品的完备，以提高抢救成功率。

　　文献报道[8]，部分上消化道大出血患者前3日的脉搏明显增快，此现象出现早于其他症状，应予以重视。脉搏增快机理是因肝内阻力增加，使门静脉供肝的血流量和氧减少，来自门静脉的亲肝因子和胰高血糖素减少以及交感神经压力感受器的反馈调节，使心脏功能发生改变，心输出量增加而使心跳加快。老年上消化道出血患者，临床症状不典型，并发症多，往往以脑缺血、缺氧综合征、心律失常、心绞痛及多器官功能衰竭等特殊临床表现为首发症状，亦应综合分析考虑。主要是由于老年人身体各系统发生生理性变化，内环境稳定性显著降低，自我修复能力处于失调状态，往往一个脏器同时有多种病变相互影响，互为因果。

　　上消化道出血后，多数患者在24 h内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3~5 d降至正常。与感染性发热不同，无全身中毒症状，因此可根据有无发热估计出血量多少及有无活动性出血，也可根据发热是否消退判断出血是否停止。引起发热的原因目前尚不清楚，可能与循环血容量减少，周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素有关