心理安全感对冠状动脉介入术前患者焦虑

　　【摘要】 目的：探讨心理安全感对冠状动脉介入手术(PCI)前患者焦虑的影响以及侵袭性思维与自我损耗的中介作用。方法：采用安全感量表、事件影响量表、自我调节疲劳量表和焦虑自评量表对584名PCI术前患者进行调查。结果：①心理安全感与患者焦虑呈显著负相关(r=-0.45，P<0.05);②侵袭性思维和自我损耗在心理安全感与患者焦虑之间起中介作用，心理安全感通过三条路径影响患者焦虑：一是侵袭性思维的单独中介作用(β=-0.16，P< 0.05);二是自我损耗的单独中介作用(β=-0.08，P<0.05);三是侵袭性思维-自我损耗的链式中介作用(β=-0.03，P< 0.05)。结论：心理安全感可负向影响PCI术前患者焦虑，并可通过侵袭性思维和自我损耗间接起作用。

　　【关键词】 心理安全感;焦虑;侵袭性思维;自我损耗;冠状动脉介入手术(PCI)

　　魏华; 董越娟; 刘瑾春; 师宾芬; 何敏 中国临床心理学杂志 2021-12-03

　　经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary in⁃ tervention，PCI)是临床常用的重建冠状动脉血流的一种治疗技术，其过程为经皮穿刺周围动脉，沿动脉向心脏方向送入球囊或支架等介入器械，以解除冠状动脉狭窄或梗阻的手术方法。术前患者焦虑症状显著[1] 。焦虑指个体对现存或潜在威胁情景的担忧、烦恼、紧张不安情绪体验[2] 。Spielbrger按其特征将焦虑分为两种，一种是暂时性对当下环境主观感受的状态焦虑，另一种是较为稳定、持久具有个体差异的特质焦虑[3] 。PCI患者术前焦虑属于状态焦虑，威胁情境来自患者闷气、濒死感等不适和对于手术未知引发的心理安全感水平降低[4] 。心理安全感是对身体或心理危险的预感，以及个体应对威胁性应激处置时的确定感和控制感[5] 。关于手术前患者安全感的已有研究显示，患者手术前心理安全感水平较低[6] ，个体心理安全感对其焦虑情绪有负向预测作用[7] 。因此，提出假设 1：心理安全感可以负向预测PCI术前患者的焦虑。

　　依据认知-情境理论，患者对安全情境的认知和判断可能成为其情绪反应的关键因素[8] 。注意控制理论认为，心理安全感降低会增加威胁性应激的注意偏向，侵袭性思维可能成为其情绪反应中介因素[9] 。侵袭性思维是由威胁性应激源引发的认知偏差，是关于应激事件重复无意义、不请自来的非正常认知加工[10] 。实证研究证明，心理安全感负向预测侵袭性思维，即由威胁性应激源引发的心理安全感水平越低，个体无意义的信息加工越多，侵袭性思维越严重[11] 。同时，实证研究也证明，侵袭性思维正向预测焦虑情绪，即高水平侵袭性思维的个体更倾向于出现担忧、烦恼、紧张的焦虑情绪[12] 。已有实证研究显示，手术患者是侵袭性思维的易感人群[13] 。因此，提出假设2：PCI术前患者的侵袭性思维在心理安全感与焦虑之间起中介效应。

　　抑制控制理论认为，个体出现认知偏差时，会有意识地控制情绪、认知和行为，通过抑制控制的矫正达到符合社会规范和自我标准的目的[14] 。Baumeis⁃ ter 等从心理资源有限论的角度提出自我控制损耗理论，该理论认为个体对于认知和情绪的主动自我控制和调节依赖于某一种有限的心理资源，完成需要的自我控制任务会消耗特定心理资源，并且，损耗的心理资源需要一段时间才能够恢复。当心理资源匮乏引发心理资源失衡时，会影响后续任务的正常发挥，出现自我调节能力下降，并影响情绪行为[14， 15] 。因此认为，PCI 术前患者对侵袭性思维进行认知、情绪的主动自我调节会引发的心理资源消耗，导致患者资源匮乏至失衡，出现焦虑、抑郁、暴躁等负性情绪[16，17] 。实证研究也证实，个体的自我损耗正向预测其焦虑情绪[18] 。综上所述，本研究提出假设 3：侵袭性思维、自我损耗在PCI术前患者心理安全感与焦虑之间起链式中介效应。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　于2019年3月～2020年7月，以安阳市人民医院、安阳地区医院、安阳市第三人民医院、安阳市第六人民医院心脏中心住院非急诊拟行PCI手术患者为研究对象，纳入标准：①住院≥3天;②能够独立完成问卷填写;③有自知力并知情同意调查。手术患者住院号末尾两位加上入组日期末尾两位查DOLL 随机数据表取样。采用现场问卷调查法，由经过心理学专业培训的人员进行统一指导语讲解后，由受试者独立填写完成问卷，现场核对完整度、收回问卷。共发放问卷 600 份，回收有效问卷 584 份，占 97.3%。其中，男性368人，占63.0%，女性216人，占 37.0%;年龄37～76岁(M=59.45，SD=4.28)。

　　1.2 研究工具

　　1.2.1 安全感量表 采用丛中等编制的安全感量表(Security Questionnaire, SQ)[19] 。该量表共16个条目，包括人际安全感、确定控制感2个维度。每个条目从1“非常符合”～5“非不符合”5点计分。评分越高，代表患者安全感水平越高。本研究中量表Cron⁃bach’s α系数为0.80。

　　1.2.2 侵袭性思维量表 采用Weiss等编制的事件影响量表修订版(Impact of Event Scale Revised, IESR) [20] 。该量表共 22 个条目，包括侵袭性思维、回避和高唤醒3个分量表。本研究选取侵袭性思维分量表，共7个条目，每个条目从0“从来没有”～4“常常出现”5 点计分。分值越高表示侵袭性症状越明显。本研究中该分量表Cronbach’s α系数为0.86。 1.2.3 自我损耗量表 采用王利刚等修订的大陆版自我调节疲劳量表(Self-Regulatory Fatigue Scale, SRF-S)[21] 。该量表共16个条目，包括认知、情绪和行为3个维度。每个条目从1“非常不同意”～5“非常同意”5点计分。评分越高表示自我调节疲劳程度越严重，自我损耗越严重。本研究中量表 Cron⁃ bach’s α系数为0.82。

　　1.2.4 焦虑量表 采用Zung 等编制的焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) [22] 。该量表共 20 个条目，每个条目从1“没有或很少时间”～4“绝大部分或全部时间”4点计分。原始分×1.25后取整数部分为标准分，得分越高焦虑水平越高。本研究中量表Cronbach’s α系数为0.76。

　　1.3 数据处理

　　采用SPSS 20.0和Amos20.0进行数据统计处理。

　　2 结 果

　　2.1 共同方法偏差

　　采用Harman 单因素检验法对问卷所含的项目进行探索性因子分析，结果未旋转的情况下7个因子特征根大于 1，第一个因子能解释 20.4%，小于 40%临界标准，本次研究不存在明显共同方法偏差[23] 。

　　2.2 各变量间的相关分析

　　相关分析结果显示，心理安全感与侵袭性思维、自我损耗、焦虑呈负相关。侵袭性思维、自我损耗、焦虑呈正相关。见表1。

　　2.3 链式中介效应模型检验

　　以心理安全感得分为自变量，焦虑得分为因变量，侵袭性思维与自我损耗得分为中介变量，运用Amos20.0建构结构方程模型。结果显示，χ2 =102.51， df=41，χ2 /df =2.50，RMSEA=0.027，NFI=0.905，TLI= 0.924，CFI=0.943，模型拟合效果较好。见图1。依据温忠麟和叶宝娟推荐的中介效应分析方法，使用 Bootstrap 方法进行中介效应检验，设置抽取样本量 5000，置信区间为 95%[24] 。结果显示三条路径的 Bootstrap95%置信区间均不包含0，表明中介效应显著。见表2。

　　3 讨 论

　　以往较少研究探讨心理安全感与PCI术前患者焦虑的关系，本研究关注心理安全感对PCI术前患者焦虑的影响及其内在机制。研究结果表明，心理安全感对PCI术前患者焦虑有负向预测作用，说明心理安全低的患者容易引发焦虑情绪，这与黄亚梅等的研究结果一致[7] 。心理安全感降低造成患者紧张、疲惫等心理感受会直接引发情绪资源的消耗，导致情绪调控能力下降，表现为焦虑情绪显著[16，17] 。研究表明，侵袭性思维和自我损耗在心理安全感与PCI患者术前焦虑之间起中介作用，并且这一中介作用包含三条路径，其中侵袭性思维在两者间的中介效应最大。该结果支持注意控制理论在PCI 术前患者群体中的实证检验，心理安全感的降低，增加患者对威胁性应激的注意偏向。首先，PCI 术前患者对于胸闷、胸痛濒死感等不适引发的疾病威胁和对手术未知的恐惧威胁的认知加工内容，以“注意定向加速”和“注意解除困难”形式进行的反复无意义的循环思考模式，以“不请自来”的形式进行潜意识的意识化过程，容易消耗认知资源，引发资源匮乏，导致资源失衡，加重患者焦虑[25] 。

　　此外，自我损耗在心理安全感与PCI 患者术前焦虑之间的中介作用也显著。该结果支持自我控制理论在PCI术前患者群体中的实证检验。患者手术前心理安全感的降低，引发患者对于低水平心理安全感进行主动调节，但是，由于患者对疾病专业信息的不匹配，加之对于手术治疗信息的匮乏，使得其难以在情绪反应发生之前采取积极关注策略对情绪监控与管理，而更倾向于采取反应关注策略的消极情绪管理，表现为强行抑制不安全感情绪，这种情绪调节更容易消耗情绪资源，导致情绪枯竭，表现为焦虑情绪显著[26] 。

　　研究表明，侵袭性思维和自我消耗在心理安全感与PCI患者术前焦虑之间起到链式中介作用，PCI 术前心理安全感低的患者更容易引发侵袭性思维和更多的自我消耗以及更显著的焦虑症状。心理安全感水平降低，引发患者的注意偏向，使得其对于危险性应激过度加工。患者对于侵袭性思维的主动调控表现为意识化的抑制，造成认知心理资源损耗。心理安全感的认知控制调节与情绪控制调节应用了相同的情绪资源模块，形成协同效应，加重资源匮乏，损害情绪调节能力，形成“多米诺骨牌效应”，加重术前焦虑[14] 。

　　综上所述，本研究支持认知-情境理论、注意控制理论和自我控制损耗理论在PCI术前患者群体中的实证检验，心理安全感通过侵袭性思维和自我损耗的单独中介作用以及侵袭性思维和自我损耗的链式中介作用影响PCI术前患者的焦虑。