我国医疗工程PPP模式的法律问题及规制路径

　　摘要：医疗工程 PPP 模式的推行是可行也是必要的，它对于促进医疗资源分配合理、提高我国医疗服务供给效率、减轻政府财政负担都有积极作用。然而，当前我国医疗工程 PPP 模式存在专门立法的缺失，社会资本出资一方资质不确定，价格机制设置不科学，以及项目运营管理不规范等法律问题，都有可能影响工程产生的社会效益及社会资本方投资积极性。应从医疗工程 PPP 模式的立法推进、科学定价和调价机制的制定、社会资本方的科学遴选以及提升项目运营管理规范性等方面进行规制，为医疗工程 PPP 项目的可持续发展助力。

　　关键词：医疗工程;PPP 模式;社会资本;规制路径

　　董素 法制博览 2021-12-05

　　一、问题的提出

　　随着我国新型城镇化建设的不断推进和脱贫攻坚工作的完胜，社会民众对医疗服务提出更优质、更公平、更加人性化的服务需求。2017 年 3 月 5 日，李克强总理在全国人民代表大会上作政府工作报告时就强调：我国要促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层医疗服务能力的要求。近年来，政府回应社会医疗需求，在医疗领域努力推行供给侧结构性改革，改革进行在路上又突遇 2020 年春这场突如其来的新冠疫情。在党中央英明决策的指引下，我国各地医疗资源被集中调配，广大医务工作者以人民至上、生命至上为宗旨，舍小家保大家，与新冠疫情展开时间赛跑，取得了抗击疫情的阶段性胜利。当前，我国已经进入新冠疫情防控常态化阶段，在此情形下，国内的医疗服务资源的提升成为重要期盼。过去的近十年，被寄予缓减政府财政压力，释放社会资本投资潜力的医疗 PPP 项目，由于受我国医疗体制等因素影响，逐渐暴露出项目后程动力不足、推进效率受限的现状。唯有清晰认识到当前医疗 PPP 项目运行受限的原因，并逐一采取有效措施排除，才能推进我国医疗领域 PPP 项目不断走向成熟，发挥它的重要价值。[1]

　　二、医疗工程 PPP 模式实践中存在的法律问题(一)专门立法的缺乏

　　国务院在 2015 年 5 月首次出台了关于在公共服务领域推广 PPP 模式的指导意见(公共服务领域包含了医疗服务)，此外主要以财政部和发改委制定的部门规章，以及针对 PPP 项目执行中的具体事宜的回复性文件为主。实践证明，我国就政府与社会资本合作领域内的项目运行因缺乏国家层面的立法，所以常呈现出各部委之间主体本位的博弈、各自为政的现象，进而带来 PPP 项目实际操作的不确定性，增加运行成本，使得社会资本投资举棋不定。就医疗机构间利益和资源调度领域引入 PPP 模式来说，如果缺少立法对医疗资源整合中政府和社会资本的责权划分及利益分配机制的明确规定，就可能会引发政府利用职权侵吞社会资本的投资收益，使得社会资本对 PPP 存在众多不确定性心存戒备。这些将严重挫伤社会资本投资的积极性，不利于私权的保护，也不利于 PPP 项目的推进。

　　(二)“社会资本”主体资质不确定

　　关于“社会资本”主体的企业性质，国家发改委、财政部和国务院其他职能部门等相关的指导性规范文件中各有认定。国家发改委就社会资本企业性质没有作出相关限制，只要符合条件的企业像国有企业、民营企业、混合制企业或外商投资企业，甚至其他企业都可以成为 PPP 项目的参与主体;财政部将非本级地方政府所属的城投公司纳入社会资本主体;一些其他职能部门也各自在其职责范围就社会资本主体的资质提出了相应的条件，符合条件的可以成为社会资本主体。这些导致了各地政府对 PPP 项目参与主体认识不清，选择参与主体时带来了一定的困惑。另外，在社会资本主体的选择方式上也是有存在矛盾的地方，按照《特许经营管理办法》的规定，可以采取公开招标、竞争性谈判的方式，但究竟是适用《政府采购法》还是《招投标法》并没有明确下来，这给实务界具体操作带来麻烦。因为按照《政府采购法》第二条规定的采购条件，PPP 项目很难纳入政府集中采购名录内，或者根本达不到其规定的采购限额，若按照《招投标法》第十五条的规定，其选择社会资本方的方式太单调，不够灵活，与医疗 PPP 项目本身复杂性不相匹配。所以政府选择社会资本方如果拘泥于法律的约束，很难选择到合适的合作伙伴。另外，由于政府对医疗 PPP 项目定位存在偏见，在项目入选上把关不准确，对项目可行性研究不充分，没有经过深度的物有所值认证，从而将一些不符合要求的医疗 PPP 项目引入医疗领域，导致政府和社会资本方交相逐利，抑制了社会资本方投资的积极性。

　　(三)价格机制设置不科学

　　党的十八大报告明确要求政府为广大人民群众提供安全有效方便价廉的医疗服务，切实解决人民群众“看病难，看病贵”的现实问题。政府与社会资本合作推行医疗服务项目，客观上必须满足维护公民健康权，体现公民平等享受医疗服务为需要，同时也要保障社会资本投资的回报利润维持在一定的水平。因此，受医疗服务公益性特征的影响，PPP 项目的医疗服务定价问题一直是政府面临的难题。当前，医疗服务 PPP 项目运营中，由于社会资本不承担建设周期的运营风险，这不利于激励社会资本投入降低项目成本，另外，在项目价格的定制上设置成本回报率的定价机制也无法调动社会资本投资的积极性。

　　如何在社会资本投资暴利和亏损之间找到平衡点，需要制定科学合理的定价机制和调价机制，在考虑政府和社会资本支付能力的基础上，由政府和社会资本一起推进医疗领域 PPP 项目的优势发挥，以实现政府和社会共担风险，为社会资本投入获得长期合理回报提供保障，实现国家提高医疗领域服务的供给效率。

　　(四)运营管理缺乏规范性

　　医疗 PPP 项目投资运行中的管理决定了项目的可持续性和社会积极效应的保障。然而，我国在医疗 PPP 项目的运行中，过于重视项目的初期建设，重融资却容易忽略项目自身运营的质量和效率;投产运营后政府部门轻视管理也让一些社会资本有机可乘，利用监管漏洞，包装一些存量项目，来骗取政府的财政补贴，背离医疗 PPP 项目建立的初衷，导致项目实施以后缺乏良好的监督管理体系，致使项目后期管理不到位，项目资产不断减少、运营不良的状况呈现明显。由于 PPP 项目实施的期限一般都在二十年以上，周期较长，面临政府换届时，一些地方政府为了保住自己的政绩，对上届政府在医疗 PPP 项目上实施的税收、融资等积极或优惠政策就不再施行，这都会让一些社会资本方的投资变得不知所措，严重影响项目的后续进展，甚至导致项目资产不断减少、贬值，连存续也是个问题。为此，政府应当更加重视医疗 PPP 项目资产的保值增值以及资产可持续性运营的管理，这是当前社会资本方和政府需要并肩作战、同步解决的问题。

　　三、完善医疗领域 PPP 项目法律规制的对策(一)推进医疗领域 PPP 项目的专门立法

　　在推进 PPP 项目的专门立法这个层面所提到的政府是“大政府”。只有“大政府”有了统一的专门立法，才能使每一个具体“小政府”在医疗服务领域推行 PPP 项目时有法可依。在医疗服务领域推行 PPP 项目，促成医疗资源供给侧公平和高效，“大政府”作用就是积极改变我国在 PPP 项目立法上存在的位阶低，以及相关规章制度冲突的现状，要从顶层设计立法，统一立法。当然，统一专门立法不等于否定政府出台的所有政策，需遵循“确保社会资本投资收益”和“政府审慎推动项目推进”的原则，[2]理性地选择各部委已经制定的 PPP 政策转化为立法，即使没有制定基本法的条件，也应当以国务院出台行政条例的方式来统一各项规定，明确国家、社会和社会资本方在项目中的行为框架和活动准则。基于 PPP 项目除了具有减轻政府财政压力的作用外，它还具有实施方式灵活和与地方发展特色相结合的优势，因此，关于 PPP 项目的立法不能细微入至，而应当采取结构性框架式立法，通过框架法律去引导 PPP，如在医疗资源整合中规定权责划分和利益分配的建设性意见;在公私合营融资后企业的性质选择问题;在涉税方面，确立给予公立医疗机构税收优惠政策的导向;为行政机关在 PPP 项目中的履职、监管、责任及实现特定目标提供方向导引等等，从而为项目的实施营造一个健康有序的合作环境。

　　(二)依法公平遴选社会资本方

　　社会资本方的遴选应关注的是其合作能力，就其企业组织形式并不是考虑的重点。这些企业只要能够独立出资和政府签订特别项目合作合同，明确合作形式、出资方式及责任分担等主要合作事项，就可以纳入“社会资本主体”范畴。政府就社会资本主体的选择方式应当遵循公开、公平原则，确保选择的社会资本方的资产实力和经营能力符合 PPP 项目的需求。国家发改委就传统基础设施领域实施 PPP 模式发文规定要求采用公开招标、邀请招标、竞争性谈判等公开透明的方式确定社会资本方，那么在医疗服务领域也可以采用。对于重大医疗项目的建设即涉及建设工程施工的项目寻找合作方的，必须采取公开投标的方式，否则签订的 PPP 协议无效。对于其他医疗服务项目的合作，可以根据社会资本方的资信和业绩确定备选方(不能少于 3 家)，然后按照程序向各方发出邀请函或邀请参加谈判，从中选定中标供应商。虽然邀请招标和竞争性谈判都属于有限竞争，但它毕竟也是在多数社会资本方中选优，也能确保社会资本方的资质符合项目的要求。另外，在社会资本方的选择上，如果有多个参选主体具有合作资质和条件，也可以保留两家以上，这种形成多元供给主体的情形是有利于在各社会参与主体之间形成良性竞争，对于持续推进医疗服务项目质量的提升具有重要意义。在医疗领域 PPP 项目的筹建过程中，政府要本着产权平等保护原则，树立正确的契约精神，信守承诺，不因政府换届、领导人的更替而导致契约的失效，每一任领导都应以改善居民医疗服务水平、提高医疗服务质量为重任，让具有良好的医院运营资质或者在医院运营方面有足够经验的社会资本方被选中，同时对于缺失医疗运营资质的社会资本方只能将其运营业务限定在非医疗资产的建设或维护中，如医院食堂、停车场、超市等，这样才能有效推动医疗服务领域 PPP 项目的健康持续发展。

　　(三)构建政府主导的定价和调价法律机制

　　医疗服务供给作为公共产品供给的一种，无疑需要市场机制的引进来促进服务供给的质量和价格，但这并不是说可以放开市场完全靠市场自身调节来有效实现的，因为市场主体的逐利性决定了供给价格的不稳定性或质量优劣的差异，这与我们确保医疗领域 PPP 项目公益性特征，促进医疗服务资源的平衡供给的初衷是相违背的。事实上，在任何医疗体系当中，政府都是公民健康权的保护者，是医疗资源供给公平的有力推动者，同时也是医疗服务质量保证的责任者。因此，政府需要通过有效的集体决策制度对医疗服务供给产品和项目的价格进行制度设计，其中最有效的途径就是通过制定法律确立以政府为主导的定价机制和调价机制，实现医疗服务供给真正意义上的社会保障功能。[3]

　　医疗领域 PPP 项目产品或服务的市场运营价格除需要考虑社会资本投资收益外，也需要将社会公众对医疗资源的需求纳入决策范畴。政府应当主导构建固定价格机制，将固定最高价格与成本之间的差额回馈于社会资本方的投入，可以有效激发社会资本方注重投入成本的降低，从而提高医疗服务 PPP 项目的质量。同时，它也会反向促进社会资本方适当调低医疗服务购买价格，将社会资本投入带来的经济效益最终回馈给广大社会居民的医疗保障需求中去，这是一个非常有效可行的定价和调价机制。[4]当然，社会资本投资回报率也不是不考虑，它只能作为一种辅助调价手段。为解决降低收费满足我国社会居民医疗保障需求与社会资本追求较高投资回报率之间的矛盾，政府可以通过颁布地方政府规章落实多元化的补偿策略组合来确保社会资本投资回报率保持一定的水平。如采取动态价格调整手段，当社会资本投资回报率处于低水平时，通过适当提高定价确保投资收益，还可以通过延长PPP项目运营期，增加社会资本投资回报周期，或通过动用政府财政资金对社会资本提供的医疗服务费用的支出进行补贴，从而达到激励社会资本投入的目的，推动 PPP 项目的顺利实施。

　　(四)提升医疗 PPP 项目管理的专业化

　　医疗 PPP 项目管理专业化的提升首先要从项目合同管理开启。医疗 PPP 项目运行的基础在于政府和社会资本方之间的契约即合同，只有确保合同的政治和法律效力才能有效保障双方的各项权益。在项目合同订立之初，政府应当谨慎遴选社会资本方，对于运营规范翔实、政府重点打造的医疗改革领域，以及政府财力能够覆盖的医疗项目工程应作为政府的首选。订立合同要切实根据社会资本方的财力、资金状况，融资能力，技术和资质，以及医疗服务能力等多方面条件考虑项目的设计是否合理，建成和投产成本与预算是否匹配，双方履约能力是否有保障，项目发展前景是否可靠等诸多因素来确定合同的主要内容。进入合同履行阶段，政府和社会资本方应本着公平、公正并兼顾效率的前提下灵活履行合同。政府一方，既是合同的履行人，同时又对合同管理具有比社会资本方更为重要的职责，务必要强化如期履约的意识，提高合同执行力，杜绝履约的随意性，更不可以在履约中设置不合理条件，加大社会资本方的责任，导致政府失信于民，消磨掉社会资本方的投资热度，给项目的后期运营带来不利影响。[5]

　　其次，医疗 PPP 项目管理专业化的提升与项目的风控机制和绩效评价机制是否科学合理也有很大关联度。医疗 PPP 项目运营时间长，受政府政策规划影响比较大，因此，项目管理要着眼全局高度来把控项目可能存在的各种风险，如在项目的运行初期就应当将可能存在的各种潜在风险和不确定因素均考虑进来并一一制定排除方案和相应举措，在各参与方之间合理分配。在承担风险这个方面来讲，政府是最有能力控制 PPP 项目的一方，因此应当是风险承担的主要责任方，但也应当确定一个责任承担的上限，与此同时还要根据市场行情做到风险和收益均衡，以鼓励社会资本方投资的积极性。[6]另外，在风险不可控的情况下，政府部门对风险给社会资本方带来的投资损失应当给予适当补偿，在补偿手段上应综合考虑不同手段对社会资本方收益预期影响的利弊，灵活采取某一种或多种策略组合方式以提高补偿手段的效益，切实提高风险评估质量，避免医疗 PPP 项目受到打击，甚至面临被叫停的困局。完善绩效评价体系需要在医疗 PPP 项目建设和运营两个阶段建立。项目建设时期，可以由专业的医疗卫生管理部门负责项目的监督与评价，在评价方式上可以实行一个项目一个评价方案，将项目建设阶段的工程质量、工程成本和项目工程进度等分类设置相应评价指标，从卫生管理部门和各医疗研究专家库中邀请专家组建专家评审团按照设置的权重和打分项进行评价，符合要求的项目继续推进，不符合要求的，立即整改，直至符合要求再继续推进。在项目运营前期阶段，评价方式和手段上要有所改变，评价指标可分为医疗服务水平、医疗技术水平、医疗服务价格、医疗发展水平等指标体系，并按照医疗 PPP 项目的性质和发展需求设置相应的权重和打分项。参与评价的主体，除了有专业卫生部门和医疗专家之外，还应当从医院患者、医院工勤人员、普通医务人员中随机推荐一部分人。后期运营阶段，卫生监管部门和项目公司都应当成立专门的工作委员会，互通有无，共同掌握项目各项指标信息，定期聘请专业的评估机构和审计单位对项目的财务、管理和发展状况进行评价并及时调整，以确保项目能够高效运行。

　　四、结语

　　医疗服务是不可或缺的公共基本服务，尤其在当下新冠疫情常态化防控的形势下，我们更应当关注该领域 PPP 项目的推进与完善。从解决相关立法制度的空缺，到社会资本方的遴选，再到参与各方经济效益、社会责任和风险机制分担等方面相关制度的合理建制都需要进一步细化和明确，从而扫除我国医疗 PPP 项目发展的绊脚石，形成并实现政府、社会资本方以及社会民众在医疗服务领域的利益共同体。另外，作为政府，虽然在项目合作过程中与社会资本方在某些方面应当遵循平等、诚信等诸多公平原则，但作为主导医疗 PPP 项目的一方，必须在项目规划、社会责任承担以及化解风险等方面深入研究相应对策，做更多的努力，充分彰显政府的使命担当。