基于“阳虚阴结”理论探讨温阳抑阴法治疗硬皮病

　　〔摘要〕 硬皮病为难治性、自身免疫性疾病。本文阐述了“阳化气，阴成形”的理论内涵，并从“阳化气，阴成形”角度分析，认为“阳虚阴结”是硬皮病发生的主要病机，主张以“温阳抑阴”法治疗硬皮病，临床疗效佳。

　　〔关键词〕 硬皮病;阳虚阴结;温阳抑阴;阳和汤

　　《世界中医药》杂志是中华人民共和国新闻出版总署正式批准，由国家中医药管理局主管、世界中医药学会联合会主办的综合性中医药学术期刊，是世界中联的国际性、专业性杂志。拟于2006年11月正式出版，月刊，国内外公开发行。

　　硬皮病，现称为系统性硬化症，是以皮肤和各系统胶原纤维硬化为特征的自身免疫性疾病，是一种进行性发展、难治性疾病，西医尚无确切有效的治疗方法[1]。本病属中医学“皮痹”或“脏腑痹”范畴，主要病机为阳气亏虚，气化不利，血、津液运行失常，寒痰凝结，血液瘀滞。基于《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”理论，笔者思考，硬皮病的发生正是阳气不足，气化功能障碍而阴聚成形，即“阳化气”与“阴成形”功能失常的结果。本文拟以“阳虚阴结”角度，探析与总结温阳抑阴法治疗硬皮病的思路。

　　1 “阳化气，阴成形”的理论内涵

　　《素问·阴阳应象大论》云：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形……。”对于“阳化气，阴成形”的解释，明·张介宾这样注释到：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。此处所提及的“阳”和“阴”是指物质的气化与凝聚、动和静分化与合成等相对运动。所以生命就是生物体的气化运动，而气化运动的本质就是化气与成形。人体正因为有“阳化气”的功能，才能将有形之精、血、津、液转化为无形之气，以激发与推动人体五脏六腑、形体官窍的各种生理活动;也正因为“阴成形”的功能，肺从自然界吸入的清气、脾胃运化的水谷精微之气转化为有形之精、血、津、液以充实与滋养人体，维持机体正常的机能活动。因此，人体物质与能量的新陈代谢过程，都可以概括为“阳化气，阴成形”。

　　2 对硬皮病“阳虚阴结”病机的认识

　　《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”强调外邪侵袭是痹症的重要因素。《医林绳墨》则云：“大率痹由气血虚弱，荣卫不能和通，致令三气乘于腠理之间。”强调气血虚弱为致痹的内在因素。遵“谨守病机，各司其属”“正气存内，邪不可干”等经言，阳气亏虚，气血虚弱是硬皮病发病之根本，外邪侵袭，痰凝瘀血是发病之标实。《素问·阴阳应象大论》篇：“阳化气，阴成形”，明确指出阳气具有气化之无形，阴气具有滋生之有形的特点[2]。硬皮病的发生也正是有形之物蓄积的过程，即“阴成形”功能失调的过程，其内在根本原因在于“阳化气”的功能失调。清·郑钦安亦在《医理真传·卷二》中提出：“发病损伤，各有不同，总以阴阳两字为主。

　　阴盛则阳必衰，阳盛则阴必弱，不易之理也。”因此，随着“阳化气”功能的衰退，将出现“阴成形”病理产物的蓄积。若阳气亏虚，“阳化气”功能不足，气化不利，无以推动血、津液等精微物质正常的生成、输布与代谢，血、津液积聚于局部而形成痰瘀等有形之邪。寒痰凝结，血液瘀滞于肌肤腠理，可导致硬皮病的发生。如《临证指南医案》：“痹者，……，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”

　　素体阳气亏虚，脏腑肌表经络失于温煦，复加感受风寒湿邪，內外相得，使阳气更加虚损，阳的气化功能更加低下，痰瘀等阴性产物聚结，皮肉失于温煦与濡养而发病;相反，痰瘀等阴寒产物的产生反过来影响阳气的气化功能，进一步阻塞经络，气血瘀滞，导致经脉肌肤失荣。所以，谨遵《内经》“阳化气，阴成形”之训言，笔者认为硬皮病的病机在于“阳虚阴结”，阳气亏虚是硬皮病发病的内在病理基础，痰瘀互结于皮肤为其外在表现，温阳抑阴，促阳化气是治疗硬皮病的关键之所在。

　　3 “温阳抑阴”是治疗硬皮病的重要治法

　　硬皮病以“本虚标实”为其病机特点，虚、痰、瘀三者相互关系。治疗硬皮病，当以王洪绪主张的“阳和通腠，温补气血”为治疗方法，其在《外科证治全生集·痈疽总论》描述甚详：“其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝?已溃而阴血干枯，非滋阴温阳，何能厚其脓浆?盖以成形，血以华色，故诸疽平塌不能逐毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒自能化解。”所以，在“阳虚阴结”理论指导下，临床治疗硬皮病当以温阳抑阴，促阳化气，促使“阳化气”的功能得到正常发挥，使“阴成形”功能失调所产生的痰凝、瘀阻等病理产物得以正常气化，使其逐渐温化而消散于无形，俾阳旺则阴自消。“病在阳者，扶阳抑阴，病在阴者，用阳化阴”(卢崇汉《扶阳讲记》)，温阳可贯穿整个治疗的始终，同时审详病程阶段、证候虚实，综合使用温阳化痰散结、温阳活血化瘀等法[3]，提高临床疗效。综上分析，临床可以阳和汤为基础方加味治疗硬皮病。阳和汤为王洪绪治疗鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽之主方，具有温阳补血，散寒通滞之效。该方配伍特点为温阳与补血并用，祛痰与通络相配，其目的在于温补阳气，充填营血，消除寒痰、瘀血。用此方治疗硬皮病，意在助阳以化气，宣通皮肤肌腠，促使痰饮、瘀血等“有形变无形”，消失于“无形”之中，体现“异病同治”的治疗理念。现代医学研究发现加味阳和汤治疗脾肾阳虚型硬化期系统性硬皮病疗效确切[4]。方中含炮姜、肉桂、麻黄属辛温之品，一则温可促阳化气;二则辛可宣通肌肤腠理，开泄郁结之气，既能防止阳气郁遏，又有利于透邪外出，给邪以出路。《神农本草经百种录》载：“麻黄，清扬上达，无气无味，乃气味中最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入凝痰积血之中，凡药力所不能到之处，此能无微不至。较之气雄力厚者其力更大。”白芥子，逐痰散结，通络，给寒以出路，《得配本草》言其“辛热，入手太阴与足阳明，温中散寒，豁痰利窍，止心腹痛，散痈肿瘀血。”

　　4 临床验案

　　患者李某，男，48岁。2018年4月12日初诊。

　　进行性皮肤硬化2年余。诉2年前无明显诱因出现双手皮肤肿胀变硬，曾先后就诊于多家医院，考虑为硬皮病，治疗后未见明显好转。刻下：双手皮肤变硬，不易汗出，面部表情僵硬，张嘴受限，额纹减少，伴有胸闷气短，神疲乏力，畏寒肢冷，舌质紫黯，舌下脉络曲张，苔薄白，脉细，按之无力。西医诊断：硬皮病;中医诊断：皮痹;辨证为阳虚气化不利，痰瘀互结。治以温阳化气，化痰散结，活血祛瘀。方用四逆汤合阳和汤加减，处方：黄芪40 g，当归15 g，熟附片15 g(先煎)，干姜10 g，熟地黄30 g，桂枝10 g，炙麻黄10 g，细辛3 g，鹿角霜20 g，白芥子10 g，鸡血藤30 g，龟板10 g，炙甘草6 g，乳香10 g，没药10 g，14剂，水煎温服，取汁200 mL，每日1剂，分2次服。

　　2018年4月27日二诊。患者胸闷气急减轻，神疲乏力、畏寒肢冷好转，双手皮肤按之有湿润的感觉，舌淡苔白，脉沉细。续宗前法，续服30剂。

　　2018年5月29日三诊。患者胸闷气急明显减轻，神疲乏力、畏寒肢冷明显好转，双手皮肤紧绷感明显缓解，面部表情较前自然，张嘴范围较前增大。减缓温阳之力，酌加滋阴之功以阴中求阳。处方：黄芪40 g，当归15 g，熟附片10 g(先煎)，干姜10 g，熟地黄30 g，桂枝10 g，炙麻黄10 g，细辛3 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，鸡血藤30 g，龟板10 g，枸杞子20 g，炙甘草6 g，乳香10 g，没药10 g，14剂，水煎温服，取汁200 mL，每日1剂，分2次服。嘱患者药后常服桂附地黄丸以善后。

　　按语：本病既有神疲乏力，畏寒肢冷，脉细，按之减等虚证之象，又有双手皮肤变硬，不易汗出，面部表情僵硬，张嘴受限，额纹减少，舌暗红，舌下脉络曲张等实证之候。当属本虚标实，本病的发生正是由于阳虚气化不利，痰瘀互结。四逆汤乃仲景为四肢厥逆，恶寒蜷卧，脉微细之证而设，专主回阳以祛阴，阳旺阴自消。本例有畏寒肢冷，脉细无力之候，有是证用是方。阳和汤为王洪绪治疗鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽之主方，具有温阳与补血并用，祛痰与通络相配，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除。两方合用，标本兼顾，助阳以化气，促使痰饮、瘀血等“有形变无形”，消失于“无形”之中。重用黄芪以益气扶正，扶正即祛邪;加细辛温经散寒，助桂枝温通血脉;鸡血藤与当归配伍加强活血通络之力;龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也(《医理圆通·阳虚证门问答》);加乳香、没药以增强活血祛瘀之力。《医学衷中参西录》言：“乳香、没药，二药合用，为宣通脏腑，流通经络之要药。虽为开通之药，……，不至于耗伤气血，诚为良药也。”

　　因此，治疗硬皮病若抓住“阳虚阴结”这一关键病机，能提纲挈领，执简驭繁，再视其兼症，随症加减，可提高临床疗效。

　　参考文献

　　[1] 肖 嵘，赵会平，刘伏友，等.硬皮病的病因及发病机制的研究进展[J].中国皮肤性病学杂志，2005，19(6)：371-373.

　　[2] 王景良，汤继军.从“阳虚阴结”论治恶性肿瘤[J].中医杂志，2016，57(10)：887-889.

　　[3] 曹玉璋，董 彬，房定亞.中医药治疗硬皮病的思路与方法探讨[J].北京中医药大学学报(中医临床版)，2010，17(5)：32-34.

　　[4] 陶茂灿，贺倩倩，孙 丹，等.阳和汤加减方治疗脾肾阳虚型系统性硬皮病临床疗效观察及机制探讨[J].浙江中医药大学学报，2016，

　　40(6)：445-450.