小肝癌磁共振平扫和动态增强各序列图像表现分析

　　摘要：目的：分析小肝癌(sHCC)在磁共振(MR)检查平扫和动态增强各序列的特征表现。方法：回顾分析本院就诊的36例确诊sHCC患者的临床和MR资料。对患者各病灶的位置、形态、大小及各序列信号特征记录并总结。结果：36例sHCC患者，共41个癌灶，病灶形态主要表现为小结节状，境界相对清晰。癌灶主要位于肝右后叶(15/41，36.59%)和肝左内叶(10/41，24.39%)。MR平扫序列中弥散加权成像(DWI)显示病灶敏感性最高，可显示异常高信号癌灶38个(92.68%)。MR动态增强典型的“快进快出”强化方式癌灶28个(68.29%)，延迟期出现“假包膜”征象癌灶11个(26.83%)。结论：结合MR各序列特征表现，有利于sHCC癌灶的检出。

　　关键词：小肝癌;磁共振;动态增强

　　《上海预防医学》(月刊)创刊于1989年，由海市预防医学会主办。是中国学术期刊综合评价数据库来源期刊。本刊拥有一支由一流预防医学专家组成的编委会队伍。本刊坚持预防与临床结合，普及与提高兼顾的办刊物色，集预防、医疗、保健、康复于一体。

　　肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)作为最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，全球有一半以上发生在中国，在所有恶性肿瘤中，死亡率排在第二位[1]。磁共振(magnetic resonance，MR)安全无辐射，且具有较高的组织分辨率，相对与CT和B超而言，更有利于小肝癌(small HCC，sHCC)的发现[2]。MR诊断sHCC的主要序列包括平扫的弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列以及动态增强序列，典型的DWI表现为异常高信号，典型的动态增强表现为动脉期病灶明显强化，门脉期、延迟期强化迅速廓清，呈“快进快出”型强化[3]。

　　然而文献报道，不同程度的肝纤维化往往导致肝实质信号不均、血流分布改變，这种情况下，sHCC特别是≤3cm的sHCC会失去其表现的典型性，往往在临床诊断工作中会遇到不典型的信号特征[4]。因此，增加影像科医生对这种不典型的sHCC的认识，提高临床诊断的准确性是至关重要的。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　搜集2015年1月-2018年12月间于本院就诊并完成MR平扫和动态增强检查的36例(男21例，女15例)sHCC患者的资料，共发现41个≤3cm的病灶。患者年龄37-81(59.11±10.22)岁。排除标准：①前期接受过sHCC相关治疗;②肝实质内具有大于2cm长径的病灶，或者多枚病灶长径相加大于2cm;③患者本人或家属不同意图像资料用于此次分析报道。36例sHCC患者均通过手术病理或穿刺活检病理证实。

　　1.2 检查方法

　　本组患者均使用我院荷兰飞利浦1.5T MR和3.0T MR扫描仪采集图像，并使用8通道相控阵线圈。MR平扫序列包括：轴位T2压脂、弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、双回波T1同反相位以及冠状位T2WI。MR动态增强采集时间为动脉期20s，门脉期60s，平衡期180s，延迟期300s。对比剂(钆喷酸葡胺)采用肘静脉团注，速率2.0ml/s，剂量0.1mmol/kg体重，对比剂注射完毕后，需使用15ml生理盐水快速冲管。

　　1.3 图像处理

　　由本院2位影像科医生从PACS系统调取图像并阅片分析，观察并记录各病灶位置、形态、大小及平扫和动态增强各序列信号特征，病灶大小以病灶长径表示。

　　2 结果

　　2.1 sHCC癌灶的分布情况

　　36例sHCC患者，共41个癌灶，主要表现为小结节状，境界相对清晰，其中12个病灶边缘可见呈浅分叶状。31例患者为单发sHCC病灶，病灶直径均≤2cm;5例患者为2个sHCC病灶，病灶直径相加≤3cm。癌灶位于肝左内叶10个，肝左外叶6个，肝右前叶9个，肝右后叶15个，肝尾状叶1个。

　　2.2 sHCC癌灶的MR各序列特征表现

　　MR平扫：DWI序列显示病灶敏感性最高，可显示高信号癌灶38个(92.68%);其次为T2压脂序列，可显示高信号癌灶36个(87.80%);T1压脂序列敏感性最低，显示低信号癌灶32个(78.05%);另外双回波序列可显示含脂质成分癌灶3个(7.32%)。MR动态增强序列：典型“快进快出”强化方式癌症28个(68.29%)，表现为动脉期呈高信号，门静脉期及平衡期呈低信号;不典型强化方式癌灶13个(31.71%)，其中7个(17.07%)病灶表现为动脉期及门静脉期强化，平衡期强化减退，呈“快进慢出”型强化;3个病灶(7.32%)表现为动脉期呈稍高信号，门静脉期及平衡期呈等信号，呈“持续强化”型强化;3个病灶(7.32%)表现为动脉期无强化，门静脉期及平衡期强化，呈“慢进慢出”型强化。另可见延迟期出现“假包膜”征象癌灶11个(26.83%)。

　　3 讨论

　　HCC是临床常见的恶性肿瘤，对于≤2cm的病灶CT和B超发现难度较大，MR虽然具有较高的组织分辨率，并且安全无辐射，可多次重复检查，然而sHCC因此体积较小，受到不同背景肝脏纤维化、肝硬化等对肝实质信号及血流分布的影响，导致其MR征象也经常表现的不够典型。因此就需要影像科医生及肝胆科医生熟悉这些特殊的表现方式，能够及时的从良性增生结节、不典型增生结节、不典型增生结节早期癌变等病灶中发现sHCC，能够及时的诊治，对于患者的预后改善非常有帮助[5]。

　　目前临床工作中比较广泛采用的诊断标准是美国肝病研究协会(AASLD)实践指南，得到了国际、国内医务工作者的公认[6]。该标准对于直径大于等于3cm的HCC诊断准确率较高，然而对于sHCC诊断敏感度较低，究其原因可能为小病灶的血供特点往往不典型，导致图像特征也不典型，常常只能通过有创穿刺活检才能确诊[7]。

　　本研究报道了36例sHCC患者，共41个病灶。sHCC主要MR平扫和动态增强表现与HCC类似，均表现为DWI序列和T2压脂序列高信号、T1压脂序列低信号以及典型的“快进快出”强化方式，与文献相符[8]。然而，本组病例中也出现13个(31.71%)病灶强化方式不典型，分别是“快进慢出”强化7个(17.07%)癌灶，“持续强化”3个(7.32%)癌症以及 “慢进慢出”强化 3个(7.32%)癌灶。结合文献阅读，考虑造成这种不典型表现的原因可能为sHCC病灶逐步向HCC的转变过程中，血供是由原先正常的门静脉供血逐渐减少，形成肿瘤新生动脉供血，逐渐发展为富血供的模式，然而小病灶所处的阶段不同，因此血供表现不一，而导致MR表现经常不典型，增加了诊断的难度。

　　综上所述，临床工作中应该结合多个MR序列综合判断，这有利于来增加sHCC诊断的准确性。

　　参考文献：

　　[ 1 ]Tsurusaki M， Sofue K， Isoda H， et al. Comparison of gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging and contrast-enhanced computed tomography with histopathological examinations for the identification of hepatocellular carcinoma： a multicenter phase III study[J]. Journal of gastroenterology，2016，51(1)：71-79.

　　[ 2 ]韩冰，周巍，韩磊等.《2016年韩国腹部影像学会共识推荐：钆酸增强MRI诊断肝细胞癌》摘译[J].临床肝胆病杂志，2017，33(7)：1255-1256.

　　[ 3 ]Davenport MS， Khalatbari S， Liu PS， et al. Repeatability of diagnostic features and scoring systems for hepatocellular carcinoma by using MR imaging[J]. Radiology，2014，272(1)：132-142.

　　[ 4 ]盛若凡，曾蒙蘇，陈伶俐等.不同程度肝纤维化背景下小肝癌的磁共振表现比较分析[J].临床放射学杂志，2016，35(3)：369-373.

　　[ 5 ]Ramalho M， Matos AP， AlObaidy M， et al. Magnetic resonance imaging of the cirrhotic liver： diagnosis of hepatocellular carcinoma and evaluation of response to treatment-Part 1[J]. Radiologia brasileira，2017，50(1)：38-47.

　　[ 6 ]Thapar M， Bonkovsky HL. Indications for liver transplant and AASLD guidelines[J]. Hepatology，2015，61(1)：408.

　　[ 7 ]黄海东，曾蒙苏，丁玉芹等.Gd-EOB-DTPA磁共振成像在慢性肝炎背景下小肝癌诊断中的应用[J].临床放射学杂志，2015，34(7)：1085-1089.

　　[ 8 ]徐振州，陆大军，张向阳等.MR和CT检测诊断肝硬化患者再生结节与小肝癌的临床价值研究[J].肝脏，2017，22(7)：626-628.