医学职称论文发表期刊全科医学临床诊疗中的决

　　全科医学从20世纪六七十年代在欧美发达国家兴起以来，以其所具有的独特的人文内涵与服务模式而广受欢迎，并得到迅速的发展。我国大陆地区于20世纪年代初亦已开始注重发展全科医学。全科医学可以为广大民众提供优良的基础医疗卫生服务，已成世人之共识。

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　　全科医学是临床医学的一个分支，它包括但不限于临床诊疗。全科医生在社区为患者、甚至包括仅是某些不适的人进行诊疗。所以全科医学是医学中最直接服务于人的学科。临床诊疗中涉及许多决策问题，如要不要做检查?做何种检查?如何治疗?甚至在社区工作的全科医生，面对一位病情较为复杂的患者，要不要转诊等等，无不需要正确的决策。

　　传统上决策的主动权掌握在医生手中，因为诊疗决策的依据是医疗科技，而医生是医疗科技的掌握者，所以医生决策，曾被视为天经地义。患者既是为谋求医疗技术的帮助而来，那么在医疗过程中医生做出的决定，患者只能被动地服从。所以有人称这种模式为家长式的诊疗模式，甚至称医生做出诊疗决定的权力为父权.不过近三四十年来，随着人们对自我权利意识的增强，认为这种诊疗模式破坏了对患者自主权的尊重和价值观的考虑。人们认为应将其本人对疾病诊疗方面的意愿包括在整个诊疗决策之中，而社会舆论亦多支持人们此种价值取向。毕竟健康是属于个人自己的，如何维护自己的健康，其本人应有发言权。更何况如今的诊疗技术中还包含着许多风险因素，在医疗保险尚不能全面覆盖所有医疗费用时，事实上，如我国，还涉及费用问题等等，的确不是单纯依据医生所掌握的医疗技术能完全决定的事。

　　我国近年来医患纠纷不断，原因是多方面的，但其中原因之一，甚至在许多情况下的主要原因，便是在我国的临床医疗工作中医生们通常只专注于疾病的诊疗技术，而少关注患者作为人的整体性存在n].因此，在作出诊疗决策时，对其效果、风险、花费三者的权衡较少，更少让患者参与决策。之所以如此，一是医生们常认为医疗行为的本身就决定了它的道德指向，医疗是为了患者的，则不论后果如何，都是道德的;二是认为患者不懂医疗科技，无法决策。

　　事实上，如今对于医疗行为的义务论,即只承认行为在义务上的合理性、不考虑后果的做法，已有越来越多的诟病心].患者不是医生，虽不懂医疗科技，但他懂得医疗行为对他的风险和他需要付出的花费，而这些都是医疗决策的重要组成部分。

　　所以正确的做法应该是：医生在疾病的诊疗过程中，在需要做出医疗决策时应站在患者的立场上，充分考虑患者的利益，给予患者一定的决定权，并帮助患者正确决策。如果确能如此，则患者亦必能信任医生，把自己的健康和生命托付给医生。这应是避免分歧、和谐医患关系的基础。

　　全科医学是什么病都治的医学，其学术精髓是以人为本.这里的人自然是指生病的或是有某种不适的人。全科医学要求医生重视人胜过重视他的病.那么，在诊疗决策中，首先应该考虑的是这一决策对人(恢复健康)的效果;给人带来的风险，若有，是否绝对小于给人带来的好处;从患者具体的经济能力看，是否可以支付和值得支付。在通盘权衡了这些因素后，还应该需要与患者有良好的沟通，良好的医患沟通，本是全科医生工作的基础[3].医生应将拟采取的诊疗措施的效果、风险、花费等实事求是地详细向患者及其家属介绍。如有几种可能的选择，应分析各种选择的利弊，并给出自己的建议，帮助患者作出正确的选择，即使患者的抉择有所偏差，也应该理解是沟通不足的表现或患者有某种难言之隐，否则不可能弃优择劣。因此，应对患者继续关注，并随时给予帮助。只有这样才能真正做到让患者参与决策。

　　全科医生在社区工作，处理常见病、多发病，或许不会有过多的医疗风险或让患者有过多的花费可言。但全科医疗是整个医疗环节中的重要一环，当病情复杂时要不要进一步检查，当病情变化时要不要转诊，事实上也都不可避免地涉及到此类问题。比如，发热咳嗽是全科医生处理的最大宗的病例。患者若是位患老年慢性支气管炎的患者，则应作白分检查、摄胸片，以帮助判定炎症的程度和确定肺炎的有无。医生应将其意义向患者说明，若患者不拟作此类检查，则应尊重其意愿，按经验给予抗炎治疗。若治疗数日无效，又添咯血症状，则应向患者建议转院诊治，需向患者或家属说明的是突然出现的咯血症状提示有肺癌的可能性，应转院作胸部CT检查以明确诊断、及时准确治疗，以争取较好的疗效。相信患者必定会遵从医生的意见，选择转院诊治。又如，上腹不适是全科医生处理的最常见的未分化疾病,从心理负担到上腹部癌症皆有可能，一般可以对症治疗、密切观察，若较明确为胃部疾病，如胃十二指肠溃疡等，可向患者说明作胃镜检查的意义，若患者不愿检查，亦可给予相应的治疗并继续随访。若有胃癌的怀疑，则应向患者强调作胃镜检查的必要性，可能带来的不适与花费都是有限的，则患者亦必同意医生的意见，选择作胃镜检查。

　　医疗决策的目的是为了帮助患者康复，自应尊重患者的意愿。全科医学临床诊疗的特点，更决定了全科医生应该在帮助患者正确决策的前提下，将采取诊疗措施的决定权给予患者。因为：

　　全科医生所处理的大多是常见的、初期的、未分化的疾病，甚至只是一些不适,在诊疗措施上往往可以有较多的选择，如可以只做些解释、劝告、随访，也可以给予对症治疗、继续观察，也可以转院进一步检查等等。而患者对许多常见病亦常大致有些经验，上网查阅过相关信息，甚至有许多自信。所以全科医生决策时也必须尊重来自患者的意见。

　　因限于基层医疗机构的条件，全科医生的诊疗多经验性措施、而少实验性证据，故应更多客观地说明种种可能，让患者决策，而不宜主观地作出决断。

　　全科医生在社区工作，与患者常有较多接触，对患者及其家庭有较多的了解，包括对患者既往病史、健康信念、经济状况等的了解，可以较为准确地帮助患者决策。而且即使患者的决策有所失误，由于易于随访，亦容易得到纠正。把决策权交给患者，并帮助患者决策，将有助于树立全科医生关心患者、尊重患者的良好形象，从而减少医患矛盾、建立良好的医患关系。

　　临床诊疗决策，是一个复杂问题。临床医学是为患者服务的，医生应该理解尊重患者的决策。一种诊疗手段，有效与安全，还包括节省，是鱼与熊掌必须俱得之事。在临床决策中，把决策权交给患者，并帮助患者决策，医患互动，作出正确的决策[4],对全科医生而言更是必须的。

　　参考文献

　　【1】柏沐，尹梅。中西社会文化比较视阈下我国医患矛盾解读医学与哲学，2012,33(12A)：

　　【2】杨秉辉。医患关系的不同模式[M]医患关系与医患沟通技巧。上海：上海科学技术出版社，医患交流手册[M]

　　【3】潘志刚，刘化驰，译。5版。上海：复旦大学出版社，杜治政。论新的医学人文观[J].医学与哲学：人文社会医学版，29(7)：