论文摘要：先天性唇腭裂是一种发病率较高、严重影响颜面美观的先天性疾病，早期手术整复是治疗唇腭裂的唯一办法。近年来小儿麻醉取得了很大的进展，但由于唇腭裂整复手术区域靠近呼吸道，唇腭裂患儿年龄小且喂养不好，常伴不同程度的营养不良甚至贫血，给麻醉增加了风险。而且术者位于患者头部，麻醉医生远距离操作，给麻醉管理带来一定的困难。为了使小儿麻醉更安全，目前国内外多数学者认为气管插管全身麻醉最为安全。本文就小儿先天性唇腭裂行唇腭裂整复术中的麻醉管理作一综述。
关键词：唇腭裂整复术,气管插管,麻醉;呼吸管理
1 唇腭裂整复术的手术类型
先天性唇腭裂混合畸形是较严重的先天性发育畸形，目前主要采用手术治疗，同期整复手术是国内外学者公认的良好时机手术。张宏等[1 ]研究表明，2岁以上唇腭裂患者唇腭裂同期整复术是安全可行的。
1 .1 唇裂手术 唇裂可表现为从上唇红唇部的小切迹一直延伸到鼻底的完全裂开，裂口可位于一侧或两侧。唇裂修补术经不断改进，现有T ennison 法﹙下三角瓣法﹚、M illard 法﹙旋转推进法或称上三角瓣法﹚和口周肌肉复位的功能性修复法。
1 .2 腭裂手术 有些腭裂仅仅是口盖后部很小的一部分，但也有一些是自前而后的完全裂开。与唇裂相同，它也可累及单侧或双侧。腭裂手术方法种类多，可分为三大类：第一类：封闭裂隙为主的腭成形术称为改良兰氏法﹙L angenbeck 法﹚或双侧减张缝合法;第二类：延长软腭法，如后推手术、二瓣法、三瓣法、四瓣法、腭部岛状瓣法、软腭Z 形术;第三类：缩小咽腔法：咽后壁瓣成形术、腭咽肌瓣成形术、腭咽环扎术。另外，随着技术的不断发展，针对腭部骨组织边缘对上颌骨生长发育的影响，有学者尝试采用自体肋骨移植的手法修复腭骨板的解剖连续性，腭骨植骨的材料有自体胫骨、肋骨、髂骨、冷冻胚胎骨、脱蛋白骨和脱异体胚胎骨等，均已在腭裂的治疗中得到广泛应用[2 ]。
2 唇腭裂整复术的麻醉方法及药物剂量目前气管插管全身麻醉复合神经阻滞已广泛应用于唇腭裂手术中，它既可以减轻手术刺激又不影响呼吸，还能提供一段时间的术后镇痛，对患儿麻醉苏醒期的兴奋躁动也有很好地预防作用[3 ]。但先天性唇腭裂患儿因年龄小、体质量轻、营养不良等，诱导用药力求简单[4 ]，麻醉评估重点放在对气道评估及气管插管的准备上，要求诱导迅速平稳，避免挣扎、呛咳、哭闹，所用麻醉药对呼吸道刺激性小，呼吸抑制轻微[5 ]。赵汝有等[3 ]应用七氟醚对56 例唇腭裂整复术患儿进行全麻，具体方法及剂量为面罩吸氧4 L /m in + 七氟醚7 % ~ 8 % ，静脉推注异丙酚2 m g /kg、芬太尼2 μ g / kg、阿托品0 .1 ~ 0 .3 m g，插入合适型号异型气管导管，接麻醉机，调整七氟醚吸入浓度到2 % ~ 3 % 、氧流量1 ~ 3 L /m in 维持麻醉，术者加用局部浸润麻醉的气管插管复合诱导麻醉法，结果证明手术时间不受限制，苏醒快，不良反应少，呼吸有保障，安全可靠。梁勇升等[6 ]应用5 % ~ 8 % 七氟醚吸入，用于20 例小儿先天性唇腭裂修复术全麻诱导，并与常规静脉麻醉进行比较，结果睫毛反射消失时间、疼痛反射消失时间、气管插管时间均明显短于常规静脉麻醉，插管优良率均为100 % 。可见七氟醚应用于小儿麻醉，起效迅速，可明显缩短患儿意识消失时间，容易被小儿接受，且七氟醚对心肌有保护作用，能增加正常心肌的能量储备，使心肌A T P 水平升高[7 ?10 ]。陈洁等[11 ]在20 例小儿唇腭裂修复术中，应用诱导吸入氧气和七氟醚，氧流量2 ~ 5 L /m in ，七氟醚浓度由1 % 逐渐升至8 % ，复合静脉注射异丙酚1 .5 m g /kg，罗库溴铵0 .6 m g /kg全麻诱导，结果表明，该麻醉法具有高效、安全的特点，并指出全麻插管的时间点一般应控制在静脉注射肌松药60 s之后，可以达到较满意的气管插管效果。张国生等[12 ]在30 例小儿唇腭裂修复术中，应用咪达唑仑0.2 m g /kg、氯胺酮2 m g /kg、阿曲库铵0.5 m g /kg 静脉快速诱导后气管插管，以氯胺酮15 ~ 20 μ g?kg?1?m in?1、瑞芬太尼0 .1 ~ 0 . 2 μ g?kg?1?m in?1泵注维持全麻，观察其苏醒时间、苏醒延迟发生率、呼吸再抑制发生率，结果提示咪达唑仑半衰期短，与小剂量氯胺酮、瑞芬太尼合用后镇静镇痛效果满意，血流动力学稳定，苏醒迅速，是婴幼儿唇腭裂手术较适宜的麻醉方法。可见，七氟醚麻醉诱导可控性强，具有起效和苏醒迅速，对呼吸和循环影响小，气味芳香，患儿易于接受，且对呼吸道刺激小，很少引起喉痉挛或支气管痉挛，便于麻醉诱导和术中管理，不良反应少等诸多优点[13 ?15 ]。
瑞芬太尼各年龄组药物清除的半衰期相似，具有快速清除的特性，不依赖于心输出量及肝肾功能。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟，呼吸中枢发育不完善，术后易发生呼吸系统并发症。瑞芬太尼超短效的消除半衰期决定了中枢神经系统和呼吸功能的迅速恢复，使之成为尚未发育成熟的婴幼儿患者术中的理想药物。氯胺酮镇痛作用强且迅速，小剂量应用麻醉持续时间短，对呼吸循环系统影响小，不良反应少，能维持呼吸道肌肉张力，起效快、消除快、苏醒快。陈洁等
[11 ]研究表明适量七氟醚吸入诱导，不但可以使麻醉过程平稳，而且由于吸入药在患儿体内能达到一定浓度，从而缩短罗库溴铵的肌松起效时间，增强罗库溴铵的神经肌阻滞作用，术中患儿可保留自主呼吸，避免了使用肌肉松弛剂带来的许多不良反应，使手术麻醉更加安全，是唇腭裂修复手术较为理想的麻醉药物[16 ]。黄爱兰[17 ]采用少量静脉麻醉药并加大吸入麻醉药浓度的方法，取得较好效果。
3 唇腭裂整复术麻醉期间的呼吸管理先天性唇腭裂整复术患者均为婴幼儿，其呼吸系统发育不完善，易出现低氧血症和C O2 蓄积，故麻醉期间的呼吸管理和术中SP O2 、P etC O2 的监测显得尤为重要。
3 .1 控制呼吸 刘家兴[5 ]对193 例唇腭裂手术患者应用咪唑安定、氯胺酮、芬太尼、维库溴铵及异丙酚，间断吸入异氟醚维持麻醉，然后接D rager 麻醉机控制呼吸，呼吸频率婴儿20 ~ 30 次/m in ，幼儿14 ~ 20次/m in ，全程监测E C G 、N IB P 、SpO2 、PetC O2 ，结果所有患者麻醉诱导及维持平稳，术中血流动力学稳定，清醒后在手术室拔管送回病房，无麻醉意外及并发症的发生。刘小平等[18 ]选择4 ~ 6 个月小儿唇腭裂修复术患者20 例，应用静脉缓推丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵，静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，然后接小儿麻醉机以压力控制通气﹙pressure control ventilation ，P C V ﹚模式进行机械通气，观察患儿诱导前、插管时、手术即刻、手术15 m in 、手术30 m in 及清醒拔管时血流动力学变化，记录自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间，并观察术后恶心呕吐、苏醒期躁动、呼吸抑制及嗜睡等不良反应，结果所有患儿术中血流动力学稳定，均无严重不良反应发生。聂红玉等[19 ]在400 例5个月~ 1 岁的婴儿唇腭裂修复术中，均采用紧闭循环回路，机械控制呼吸，所用呼吸模式为小儿模式或P C V ，各项呼吸参数的设置：潮气量10 ~ 15 m l/kg，吸呼比1 : 2 ，呼吸频率婴儿20 ~ 30 次/m in ，幼儿14 ~ 20 次/m in ，吸气峰压维持在10 ~ 20 cm H2O 。在临床实践中，机械通气各参数设定应根据病儿术中的SP O2 、PE TC O2 及血气分析结果及时加以调整，均可取得很好的效果。紧闭式机械通气方式容易出现气压伤及人机对抗的问题，肌松药的应用又会导致呼吸恢复缓慢，复苏时间延长，且小儿紧闭循环回路对于麻醉机的精确度要求相对较高，故麻醉机要具有低流量计和小于50 m l 潮气量。
3 .2 自主呼吸 赵汝有等[3 ]在56 例唇腭裂整复术患儿中，应用七氟醚诱导，以异丙酚、芬太尼、七氟醚吸入维持麻醉，保留自主呼吸，结果手术时间不受限制，苏醒快，不良反应少，呼吸有保障，安全可靠。吴运斌[20 ]在60 例唇腭裂修复术患儿中，应用依托咪酯、芬太尼诱导气管插管下维持麻醉，保留自主呼吸，气管导管接“T ”形管供氧，麻醉后2 例出现呼吸抑制，经面罩加压给氧，辅助呼吸后迅速纠正，其余患儿麻醉诱导顺利。因芬太尼起效较快，会导致呼吸抑制，故操作中应注意给药剂量及时间。结果所有患儿麻醉效果满足手术要求，手术期间各项指标均在正常范围内，术后复苏迅速、循环功能稳定，无并发症发生，研究提示自主呼吸时无效腔量小，呼吸阻力极低，不会因重复吸入问题产生C O2 蓄积，并可随时施行辅助呼吸。梁治辉[21 ]在532 例小儿唇腭裂整复术中，应用肌内注射氯胺酮，静脉注射咪达唑仑、羟丁酸钠、芬太尼，慢速诱导下经口腔明视插管，保留自主呼吸的麻醉方法，结果在手术麻醉过程中出现呼吸抑制27 例，占5 . 1 % ;在术后麻醉苏醒期发生并发症24例，占4 .5 % ，其中窒息5 例，出血4 例，心律失常7例，呕吐8 例，这提示气管插管全身麻醉下保持自主呼吸，容易出现呼吸暂停、呼吸抑制。处理上仍需进行人工辅助呼吸，但慢速给药可有效预防呼吸抑制，主要是给药速度要慢、麻醉不可过深，插管及手术操作必须轻柔，减少局部水肿。
总之，麻醉过程中要严密观察患儿病情变化及各项生理指标，做到及时发现，及时处理，减少并发症，确保麻醉安全。综上所述，应用上述几种药物联合麻醉诱导在气管插管全身麻醉法小儿唇腭裂手术中是安全可靠的，只要麻醉前准备充分，术中合理用药，严密监测生命体征，高度重视呼吸管理，出现问题及时处理，即可达到良好的麻醉效果。
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