清法论治放射性肺损伤

　　摘要：放射性肺损伤病机为热毒犯肺,早期以邪实为主,晚期以正虚为主,热毒贯穿疾病始终。由于火热毒邪有轻重、虚实之不同,清法可分为清伏透热法、清金降火法、清肺通络法、清补气阴法等。对于放射面积小、放射剂量少、临床发现早、症状表现轻微的患者,火毒之势不著,火微宜凉,用药宜轻,以麻杏甘石汤为基础方。短时间大剂量放疗导致疾病骤发或反复放疗致疾病复发、加重者,病势较急,热势偏重,当治以清金降火,以银翘散为基础方。随着RILI病程进展,所形成的肺纤维化与瘀血密切相关,当在清肺基础上,治以活血通络,以当归活血汤加减为基础方。病至后期,当时刻顾护气阴,以益气养阴为主,辅以清热润燥,方用沙参麦冬汤加减。

　　本文源自河南中医,2020,40(10):1471-1474.《河南中医》(月刊)创刊于1976年，本刊以探讨中医学术、报道临床经验、发表科研成果、促进学术交流为宗旨。以鲜明的特色吸引了广大读者，在中医期刊之林中独树一帜，是河南省中医权威刊物。1975年，河南中医学院原核心小组以(党核)发75字(16)号文件向中共河南省委宣传部申请创办《河南中医学院学报》(季刊)。10月22日，中共河南省委宣传部批示同意。创刊号于1976年1月1日出版。到1980年底，共出版20期。

　　放射性肺损伤是间质性肺疾病的一种,是对胸部肿瘤(肺癌、食管癌等)放疗时,肿瘤附近的肺组织因受到放射剂量超过其生物效应的阈值而产生不同程度的损伤。肺是放疗中最敏感脏器之一,RILI是胸部肿瘤放射治疗常见的、迟发性的、无菌性炎症反应。RILI的出现不仅限制了肺癌放射剂量的提高、降低了肿瘤局部控制率,而且累及患者的呼吸功能,严重影响了患者的生存质量和远期预后。RILI大多早期表现为急性放射性肺炎,如RP持续进展,晚期表现为不可逆转的放射性肺纤维化,但实际RILI的发生发展是一个连续的过程,两个阶段之间无明确分界线。血管内皮细胞损伤是RILI重要病理改变之一,射线照射便间质内皮通透性增加,致肺泡渗出增加、间质水肿、肺内充血等[1]。

　　RILI因其疾病的特殊性,现代医学尚无令人满意的防治措施。目前西医治疗多根据分级标准决定观察还是药物、支持治疗。早期放射性肺炎阶段,药物治疗主要为糖皮质激素联合抗生素[1]。糖皮质激素具有减轻肺实质细胞和微血管的损害程度、减轻肺组织渗出和水肿的作用,但应用激素治疗存在免疫抑制、诱发二重感染、升高血糖、高血压、撤药综合征等不良反应,不宜作预防用药及长期用药。放射性肺损伤如果得不到控制,则进展为放射性肺纤维化。RF是放射性肺损伤进程的终末阶段,也是胸部肿瘤患者非原发病死亡的主要原因。中医分期辨证、分型辨证、病证结合的诊疗模式,可有效改善RILI患者症状,提高患者生活质量[2]。RILI是射线热毒对肺部造成的损伤,根本病理性质为热毒,治当用清法,讨论如下。

　　1、清法溯源

　　清法又称清热法,有狭义与广义之分。中医狭义之清法指的是运用具有寒凉性质的药物,以清除热邪的一种治疗方法。广义的清法包括清实热和清虚热两大类。清法可溯源到《黄帝内经》。《素问·至真要大论》云:“治诸胜复……热者寒之,温者清之”。这里指出热者、温者分别要用寒和清的治法,此为清法之本法。《神农本草经》所载365味药物中,寒凉性质药物有127味,占35.6%[3]。张仲景在《伤寒杂病论》中收录了部分温热病,并创制了以“白虎汤”“竹叶石膏汤”“泻心汤”“黄芩汤”等为代表的治疗温热性疾病的著名方剂。金元时期刘完素对火热病机研究颇深,自创“双解散”“凉膈散”等清热方剂,为寒凉派代表人物。清代叶天士创立温病之卫气营血学说,《温热论》曰:“卫之后方言气,营之后方言血,在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊等药;入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等。”可见,在温热病的治疗上,叶天士根据病变的不同阶段,辨治用药更为具体。清代程松龄首次明确提出清法为中医治疗八法之一,在《医学心悟》中云:“清者当清其热也,脏腑有热,则清之”“六淫之邪,除中寒、寒湿外,皆不免于病热”,阐述了清法的适应病证,认为凡里实热证,只要表邪已解,又无实结者,均可应用本法。

　　2、放射性肺损伤的病机与治法

　　RILI临床表现缺乏特异性,轻者无明显临床症状,肺部阴影可自行消散,临床可见干咳、低到中度发热、气短,重者可有呼吸困难、咯血等。RILI为现代医学之诊断,X线亦为现代医学之诊疗手段,中医古籍中并无关于此病的相关记载。根据其临床症状及病理改变,可将其归属于中医“肺痿”“肺痹”等范畴。

　　肺痹病名最早见于《黄帝内经》,《素问·痹论》曰:“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”“肺痹者,烦满喘而呕”。叶天士《临证指南医案·肺痹》中专列肺痹篇,对肺痹临床表现描述详尽:“肺痹,面浮胸痞,卧则喘急,咳痰痹痛,寒热头痛,舌干赤,鼻窍干燥等”。放射性肺炎早期临床表现为低热、干咳、胸闷等非特异性呼吸道症状,与叶天士对肺痹的描述相符。有研究提示,早期大鼠模型有肺泡萎缩、肺间隔增宽、炎细胞浸润程度加重的特点[4],与热伤肺络相吻合。因此,有学者认为,肺痹相当于早期放射性肺炎,即放射性肺纤维化的前驱表现[5]。

　　《素问·痿论》曰:“肺主身之皮毛,心主身之血脉……故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也。”虽没有提出肺痿之名,但为肺痿最早的论述。张仲景首立肺痿之名,其在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》中言:“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病”。叶天士在《临证指南医案》中对肺痿病因病机的描述言简意赅:“肺痿一症,概属津枯液燥,多由汗下伤正所致。夫痿者萎也,如草木之萎而不荣,为津亡而气竭也。”肺痿是一个慢性过程,张璐在《张氏医通·卷四·诸气门下》对肺痿的描述为:“肺痿其积渐,已非一日……”多种呼吸病如肺痹等,控制不佳终可致肺痿,正如清代程国彭《医学心悟·咳嗽》所言:“久咳不除,变成肺痿。”痿者,《说文解字》将其定义为“微弱无力而运动”,《新编汉语词典》注释为“干枯、衰落”。肺痿的核心特征为肺叶干枯皱缩、气血不充、络虚不荣、萎弱难以为用。放射性肺损伤患者中晚期,病情衍变为放射性肺纤维化,影像学表现为照射野内纤维索条状影、胸膜粘连、肺体积缩小,肺功能呼吸容积和通气功能下降,临床可见咳唾涎沫、呼吸困难或咯血、胸痛等,这与肺痹症状相似。

　　放疗射线由外侵犯人体,不遵循卫气营血的传变规律,直中肺脏血络,易耗伤气血,与中医的火热毒邪类似。肺为华盖,为娇脏,不耐寒热,易为外邪、火毒所侵。热毒内蕴于肺,耗气伤津,脉络失养;热灼津液,炼而为痰,痰阻肺络,蕴而化热,进而加重气阴耗伤。气为血之帅,气虚则鼓动乏力,肺血运行不畅,瘀血内生阻肺。热毒、阴伤、气虚、血瘀合而为病,相互影响,相互促进,终致肺宣降失常、朝百脉失司,难以吸清排浊,故临床可见发热、咳喘、气息短促等症状,严重者可因呼吸衰竭而死亡。综上所述,RILI主要病机为热毒犯肺,早期以邪实为主,晚期以正虚为主,热毒贯穿疾病始终。

　　3、运用清法治疗放射性肺损伤

　　清法属医门八法之一,是热毒证的基本治法。基于RILI热毒致病特点,清法贯穿于放射性肺损伤治疗之始终。但由于火热毒邪有轻重、虚实、气血之不同,清法可分为清伏透热法、清金降火法、清肺通络法、清补气阴法等。

　　3.1清伏透热法

　　放射面积、照射时间和放射总剂量与放射性肺损伤的产生密切相关[6,7,8]。对于放射面积小、放射剂量少、临床发现早、症状表现轻微的患者,火毒之势不著,火微宜凉,用药宜轻。蒲辅周认为:“伏邪怫热,自内向外,首贵透发[9]”,临床可以麻杏甘石汤作为基础方。麻黄微苦,性辛温,为肺经专药,具有宣肺平喘之功;杏仁归肺、大肠经,具有止咳平喘、润肠通便作用,麻黄、杏仁相使,宣降相因,增强宣肺平喘之效;生石膏甘、辛,大寒,可清肺、胃经热,因辛味具有发散之功,故生石膏能清能散,与麻黄配伍,辛凉宣泄,清肺平喘。肺为娇脏,不容纤芥,位处上焦,欲复其宣降之常,必当以辛凉轻清之品清透其邪气,药用荆芥、蝉蜕、金银花、竹叶等,亦取“治上焦如羽”之义[10]。临证需注意避免病轻药重,寒凉过用,以免阳气受伤,寒病反生。

　　3.2清金降火法

　　适用于短时间内大剂量放疗导致疾病骤发或反复放疗致疾病复发、加重者。火热属阳,治宜从阴,火性炎上,其治宜降。火甚须寒胜,非若如此,则如杯水车薪,火势难制,反酿燎原之灾。叶天士认为邪伏温病治宜“苦寒直清里热”。当治以清金降火,使其炎上之热转而下行外泄,此亦“高者抑之”之谓。临床以银翘散为基础方,配合止咳化痰、平喘的中药常收到较好疗效。常选用黄芩、金银花、浙贝母、生石膏、连翘、桑叶、水牛角等寒凉之品,同时合麻黄、苦杏仁、瓜蒌、芦根宣降肺气,以复其常。

　　3.3清肺通络法

　　随着RILI病变进展,肺泡上皮增生,肺泡壁和间质呈现不同程度的纤维化,肺泡间隔增厚,肺容积缩小;肺毛细血管内膜增厚、硬化,导致管腔狭窄、微循环障碍,血小板聚集与血栓形成、血液流变学异常等。《灵枢·百病始生》曰:“凝血蕴裹而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”表明后期纤维化与中医的瘀血密切相关,当在清肺基础上活血通络,选用当归活血汤加减,药用丹参、川芎、地龙、牡丹皮、当归、红花、黄芩、甘草等。现代研究发现,活血化瘀中药具有扩张血管、降低血液黏度指数、改善微循环障碍及血流变作用,并可抗炎、抗氧化、保护内皮细胞、抑制胶原纤维合成等[11,12,13,14,15]。

　　3.4清补气阴法

　　清代喻昌《医门法律·肺痿肺痈门》曰:“肺痿者……肺失所养,转枯转燥,然后成之”。恶性肿瘤患者本身正气不足,肺脏虚损。射线热邪直中肺脏,伤津耗气,肺气虚耗,无力驱邪外出;肺乃清虚娇嫩之脏,喜润恶燥,肺失濡润,阴虚津亏,邪热无外达之载体,复加重了气阴耗伤,从而形成恶性循环,诚如《临证指南医案·肺痿门》所云:“肺痿一症,盖属津枯液燥……为津亡而气竭也。”清代柳宝怡在《温热逢源》中指出:“治伏气温病,当步步顾其阴液”,阴液一伤,变证烽起。“留得一分津液,便有一分生机”,因此当时刻顾护气阴。治疗以益气养阴为主,辅以清热润燥,方用沙参麦冬汤加减,药用沙参、玉竹、麦冬、百合、黄芪、黄芩、太子参、白术、甘草等。麦冬具有养阴生津润肺作用,《本草汇言》认为麦冬主“肺热肺燥,咳声连发,肺痿叶焦,短气虚喘,火伏肺中”。麦冬是治疗肺痿使用频率最高的中药之一[16]。北沙参养阴生津清肺,玉竹、天花粉、百合清热泻火、生津润燥、清心安神,诸药合用,加强养阴生津之功。

　　4、结语

　　RILI是胸部放疗的常见并发症,在影响原发肿瘤治疗的同时,给患者呼吸功能和生活质量造成严重影响。目前,在放疗治疗中采用三维适形放疗和调强适形放疗对降低RILI的发生具有积极意义,但RILI治疗方面并无明显进展。中医认为,放射线是“火热毒邪”,放射性肺损伤病机为热毒犯肺,早期以邪实为主,晚期以正虚为主,热毒贯穿疾病始终。由于火热毒邪有轻重、虚实之不同,清法可分为清伏透热法、清金降火法、清肺通络法、清补气阴法等。对于放射面积小、放射剂量少、临床发现早、症状表现轻微的患者,火毒之势不著,火微宜凉,用药宜轻,以麻杏甘石汤为基础方。短时间大剂量放疗导致疾病骤发或反复放疗致疾病复发、加重者,病势较急,热势偏重,当治以清金降火,以银翘散为基础方。随着RILI病程进展,所形成的肺纤维化与瘀血密切相关,当在清肺基础上,治以活血通络,以当归活血汤加减为基础方。病至后期,当时刻顾护气阴,以益气养阴为主,辅以清热润燥,方用沙参麦冬汤加减。

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