发表医学论文浅谈当下经济入路腹腔镜手术的运

　　论文摘要：随着技术的不断成熟，TUES应用范围迅速扩展。目前文献报道的“高级”TUES手术包括减重手术(胃束缚、转流和胃袖状切除)、胃底折叠术、结直肠切除、疝修补术(TEP、TAPP和切口疝)、脾切除术等。

　　关键词 ：经脐入路,腹腔镜手术,手术微创外科

　　引言

　　近年来腹壁无瘢痕手术成为微创外科研究热点。与经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)相比，经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery, TUES)具有操作简单、安全及空间定位良好等优点，而且TUES可以带来更好的腹壁美容效果，但同时也增加了手术难度。作者认为取得良好治疗效果是LESS的基本目标，其次才是美观。

　　2004年美国约翰·霍普金斯大学Kalloo发表了经口、经胃置入内镜进入腹腔行腹腔探查和肝活检手术的动物实验报告，提出经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的概念。然而，施行NOTES并非易事。尽管近几年来经过不懈努力，但NOTES仍然未能被广泛接受，离临床实用还有相当长的距离。经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery, TUES)正是在NOTES遇到难以克服的技术困难时得以快速发展。然而作为一项相对较新的技术，TUES亦不可避免存在很多问题有待解决。

　　1 TUES现状

　　经脐入路腹腔镜手术，或腹腔镜-内镜单一部位手术(laparo-endoscopic single site, LESS)最早可以追溯到使用带一个器械通道的腹腔镜进行腹腔探查、活检。我国开展较早的此类手术，是用这种腹腔镜进行胸交感神经切断治疗手汗症。1999年Navarra与Piskun即分别报道了经脐入路腹腔镜胆囊切除的临床资料，其基本方法是沿脐下缘置入2只5 mm穿刺套管，经皮穿刺缝合固定胆囊底进行牵引完成手术。笔者于2007年5月用上消化道内镜完成经脐入路内镜肝囊肿开窗引流术，继之进行了经脐入路腹腔镜胆囊、阑尾切除的探索，并提出了TUES作为描述这一技术的术语[1,2]。由于TUES相对于NOTES技术难度低，可以使用外科医师熟悉的直器械进行操作，且同样能达到术后腹壁无可见瘢痕的目的，近年来在临床上得以快速发展。

　　经脐入路腹腔镜胆囊、阑尾切除，应该被视为TUES研究的初级阶段。随着技术的不断成熟，TUES应用范围迅速扩展。目前文献报道的“高级”TUES手术包括减重手术(胃束缚、转流和胃袖状切除)、胃底折叠术、结直肠切除、疝修补术(TEP、TAPP和切口疝)、脾切除术等。国内作者相继开展了经脐入路腹腔镜肝部分切除术、经脐腹腔镜胃、结肠和胰腺多脏器联合切除、单侧乳晕入路甲状腺切除，以及经脐入路腹腔镜疝修补术(TEP)的尝试。笔者尝试进行了TUES胃部分切除术、肠粘连松解术以及经脐入路腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)等TUES新技术，并结合TUES技术存在的难题进行了系列研究。建立了用SilsPort行单孔胃内手术的方法，完成了动物实验[3]。标志着我国“高级”TUES技术正在与国外同行同步发展。美国腹腔镜内镜单一部位手术评估委员会(LESSCAR)的共识认为，未来5年中将有50%、甚至80%的传统腹腔镜手术可望用LESS技术完成[4]。从目前发展趋势来看，LESS技术在短短的1-2年中，已经从初期的胆囊切除等基本手术，过渡到能够完成肝、脾、结直肠切除等“高级”手术。故可以认为，LESSCAR这一预期是完全可能实现的。

　　2 TUES器械操作存在的问题

　　TUES面临的主要问题是脐部狭小空间周围器械之间相互碰撞导致的外部冲突(external conflict)，腹腔内器械之间距离较近而引起的内部冲突(internal conflict)，以及由于置入腹腔内的器械与腹腔镜几乎呈平行状态而导致的“三角关系”缺失和视野受限。

　　普通穿刺套管末端比较粗，置于脐部的3只普通穿刺器末端必然会互相碰撞。这种碰撞会导致术者产生烦躁，影响TUES手术的顺利进行。笔者设计了用于TUES手术的穿刺器，取消了末端膨大部分，较好的解决了穿刺器之间互相碰撞冲突的问题。为了克服器械之间的外部冲突，笔者还将普通腹腔镜器械延长了10 cm，并且开发了近把手部位弯曲的抓钳。器械延长后，容易导致器械之间碰撞的转轴与手柄距脐部较远。脐部两器械间稍微有些角度，在转轴部位距离便有所增加，可以有效避免器械转轴之间的碰撞[5,6]。

　　TUES器械改进的另一目标是为了克服腹腔内操作时腹腔镜与器械间“三角关系”的缺失和器械间的内部冲突。Covidien公司开发出用于TUES手术的器械，包括抓钳、分离钳和分离剪。这套器械的头端可以在0～80°间旋转，从理论上可以解决器械与镜管平行导致的“三角关系”缺失的问题。美国Novare Surgical Systems公司开发出RealHand系列可灵活转向的器械，其关节的旋转类似于人的手腕，并且有多方向的自由度，使其可以更加灵活的进行分离等操作[6]。所有上述可转向器械均有同一个问题，即两只平行进入的器械转向操作，必然会形成右手器械操作左边，左手操作右边，由此产生思维和控制的混乱。笔者近期在腹腔镜训练箱上安装了SilsPort，并在其两侧放置传感器，建立TUES操作评估平台，用可转向器械左右手交叉进行标准操作。结果表明，交叉操作组比直器械平行操作平均载荷明显增加，耗时显著延长，说明双手交叉操作并非理想的TUES操作模式。可转向器械存在的另一问题是转向关节距离器械头端较远，实际上这种器械在术野三维空间中的操作并非想象中那么简单，在腹腔有限的空间中并不能灵活的操作。机器人器械转向关节距离头端很近，有利于灵活的转向和操作。设计类似于机器人手术用的可转向器械应该是TUES器械发展的方向。

　　一组用达芬奇手术机器人行TUES泌尿外科手术的临床资料表明，由于机器人器械可以灵活的多向转动，能够改善TUES手术中器械之间的相互碰撞，以及存在的“三角关系”缺失问题。但是由于达芬奇机械臂以非常近的距离平行置入腹腔，也会导致互相冲突，操作困难，手术时间明显延长[7]。Haber[8]等尝试在达芬奇机器人TUES手术中应用可转向器械完成16例动物肾脏手术。发现机器人器械活动空间增大，腹腔中相互碰撞明显减少。然而，目前的达芬奇手术机器人系统体积庞大、造价昂贵、操控不方便，广泛推广还有困难，且尚难以解决TUES存在的技术难题。解决TUES手术时的内部器械冲突，仍然面临诸多困难。

　　目前用于TUES手术时器械进入腹腔的主要“port”有3种：SilsPort、TriPort和经脐置入多个穿刺套管(multiple port)。笔者对3种方法进行了生物力学评估，并用万能材料试验机使分别置入3种port中的器械进行同等距离的匀速运动，发现TriPort需要用的力最大，multi-port需要用的力最小。将器械垂直置入3种不同Port过程中的力学测定表明，Multi-port所用力最小，表明后者相对比较灵活。将应变片固定于器械转轴下方，测定置入不同port中完成标准操作所需应变力。结果表明，3种方法无显著差异。用3种port在实验箱中完成标准操作，结果表明用multi-port完成标准操作所需时间最短。以上实验表明，用multiple port进行TUES操作相对最为灵活。

　　3 问题与争议

　　TUES带来了更好的腹壁美容效果，同时也增加了手术难度。有作者认为这一技术存在器械与人员互相干扰、操作难度增加、手术时间延长等问题，只是一种新的“儿童玩具”。是否真正有利于患者，需要前瞻性随机对照研究[9]。Gagner在为《中国微创外科杂志》撰写的社论中指出，我们所做手术的患者，多数是中老年人，不需要穿着泳装竞选世界小姐。因此，在腹腔内做一个很好的手术，腹壁上了留下几个很小的瘢痕，就已经很好了。没有必要冒胆管损伤的风险，去减少腹壁穿刺孔的数量[10]。Connor[11]认为在推崇一种新技术时，首先要考虑是否真正有益于患者。尚无证据表明TUES给患者带来的好处大于潜在的风险。取消3个穿刺孔未必是真正意义上的技术进步。90年代初腹腔镜胆囊切除技术大规模普及时，胆管损伤发生率明显增高。为此作者疾呼：这段历史不允许重演!

　　TUES是否优于传统腹腔镜手术，是否会成为未来腹部外科的发展方向?近年来不少作者按照循证医学的原则进行了前瞻性对照研究。一项150例胆囊切除病例的随机对照研究结果表明：TUES与常规胆囊切除手术时间与术后并发症发生率相似。然而，TUES组患者术后疼痛减轻、止痛剂用量明显减少，生活质量量表(QOL)明显优于常规手术组[12]。Tsimoyiannis用视觉模拟评分法比较传统腹腔镜与TUES术后患者疼痛感受。结果表明，经脐入路手术组12 h后患者疼痛明显减轻，6 h后肩痛明显减轻，24 h后所有疼痛消失，且需要的止痛剂剂量明显减少，两组恶心、呕吐发生率无明显差别。因此认为经脐入路手术后疼痛程度低于LC组[13]。笔者近期对TUES与LC进行对比研究，发现两组患者手术时间、美容满意度有显著差别，而术中出血量、住院时间、住院总费用与术后疼痛评价均无显著差别。初步研究结果表明，TUES的主要意义在于良好的美容效果。对一组受试对象调查表明，60%的患者愿意选择常规腹腔镜胆囊切除术，36%的患者选择TUES胆囊切除，3%愿意选择NOTES，无人选择开放胆囊切除手术。表明多数患者更愿意接受经过时间考验、更为成熟的技术。笔者非常赞同美国腹腔镜内镜单一部位手术评估委员会(LESSCAR)所提出的观点，即取得良好治疗效果是LESS的基本目标，其次才是美观。LESS是否真正有益于患者，需要符合循证医学原则的研究加以证实。

　　参考文献

　　[1] Zhu JF. Transumbilical endoscopic surgery: History, present situation and perspectives[J]. WJGE, 2011, 3(6): 107-109.

　　[2] Zhu JF. Scarless endoscopic surgery: NOTES or TUES[J]. Surg Endosc, 2007, 21(10): 1898-1899.

　　[3] Zhu JF, Xin Y, Ma YZ, et al. Single-port laparoscopic intragastric surgery using SILS Port: A feasibility study on a porcine model[J]. Surg Innov, 2011 Dec 19. [Epub ahead of print]

　　[4] Gill IS, Advincula AP, Aron M, et al. Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single-site surgery[J]. Surg Endosc, 2010, 24(4): 762-768.

　　[5] 朱江帆, 徐曼珠, 马颖璋, 等. 用改进的器械行经脐入路腹腔镜胆囊切除术[J]. 中华肝胆外科杂志, 2010, 16(1): 36-39.

　　[6] 朱江帆. NOTES与TUES设备和器械发展现状[J]. 中国微创外科杂志, 2010, 10(1): 28-32.

　　[7] Kaouk JH, Goel RK, Haber GK, et al. Robotic single-port transumbilical surgery in humans: initial report[J]. BJUI, 2009, 103(3): 366-369.

　　[8] Haber GP, White MA, Autorino R, et al. Novel robotic da Vinci instruments for laparoendoscopic single-site surgery[J]. Urology, 2010, 76(6): 1279-1282.

　　[9] Mynster T, Wille-Jorgensen P. Single incision laparoscopic surgery: new “toys for boys”?[J]. Colorectal Dis, 2011, 13(4): 351.

　　[10] 朱江帆译. 经脐入路或经自然腔道内镜手术? [J]. 中国微创外科杂志, 2010, 10(11): 963.

　　[11] Connor S. Single-port access cholecystectomy: history should not be allowed to repeat[J]. World J Surg, 2009, 33(5): 1020-1021.

　　[12] Bucher P, Pugin F, Buchs NC, et al. Randomized clinical trial of laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg, 2011, 98(15): 1695-1702.

　　[13] Tsimoyiannis EC, Tsimogiannis KE, Pappas-Gogos G. Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial[J]. Surg Endosc, 2010, 24(8): 1842-1848.