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发表淤血论文论骨折后的治疗过程及预防措施

来源: 树人论文网发表时间:2014-05-26
简要:论文摘要:股骨干骨折尤其是粉碎性骨折,钢板内固定后,对骨折端骨质血供的干扰,愈合时间延长,骨性愈合时间仅依据临床不痛,可行走,X线片骨折线消失是不全面的。当X线片上

  论文摘要:股骨干骨折尤其是粉碎性骨折,钢板内固定后,对骨折端骨质血供的干扰,愈合时间延长,骨性愈合时间仅依据临床不痛,可行走,X线片骨折线消失是不全面的。当X线片上骨折线消失,而且髓腔再通后,提示骨折外周骨痂坚实并开始塑形,恢复骨质生物力学承重强度,才是取出钢板的重要依据。本组有10例患者内固定取出偏早。

  关键词:骨折

  股骨干骨折是临床上常见的一种创伤骨折,约占全身骨折的6%,多发生于青壮年,绝大部分以手术治疗为主,而采用切开复位加压钢板内固定在基层医院占较大比例,钢板取出后发生再骨折,其发生率在1%~10%,它已成为临床骨科关注和需预防解决的课题,作者自1988年1月至2005年8月共收股骨钢板内固定取出再骨折16例,现分析报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组16例中男13例,女3例;年龄22~51岁,平均33.9岁;股骨干骨折中下段12例、股骨中上段骨折4例、均为粉碎性骨折;闭合性骨折14例、开放性骨折2例;行急诊或择期手术,均采用加压钢板内固定,选用加压钢板为9~11孔,所有病例未行自体骨移植,其中外院转入7例。取钢板时间11~14个月4例,15~18个月6例,18~24个月4例,>24个月2例。发生再骨折的时间为钢板取出后13 ~122d,平均46d。再骨折部位:下位钉孔处10例,原骨折处6例。

  1.2 再骨折的治疗方案 (1)保守治疗:原再骨折断端成角畸形,膝关节活动度<60° 2例,再骨折轻度成角2例,试行手法复位,达到再骨折前骨折对位对线关系,石膏外固定3~5个月后在保护下进行功能训练;(2)手术治疗:10例采用带锁髓内钉加植骨,2例用加压钢板调整位置加植骨。对于手术后骨折稳固的患者进行早期功能训练。

  1.3 治疗结果 4例保守治疗患者,随访骨折完全愈合时间为8~12个月,2例关节强直于功能位,2例膝关节屈曲仅70~80°;12例手术治疗的病例,随访完全愈合时间为6~10个月,有4例不同程度屈膝功能受限,余关节活动良好。

  2 讨论

  2.1 再骨折的原因 (1)钢板固定致股骨局部骨质疏松:线形加压钢板置于股骨外侧皮质骨,约与骨干周径20%密切接触,干扰和阻碍皮质骨的血液供应,使钢板下皮质骨持续性缺血,导致局部骨代谢障碍继发骨质疏松,骨质疏松的出现与钢板下皮质骨的骨吸收,坏死骨和数量直接相关。胶原纤维和羟基磷灰石有序排列使骨具有良好的生物力学性能,接骨板导致皮质骨不仅有严重的骨丧失而且有骨胶原纤维排列紊乱,接骨板下骨力学结构出现紊乱现象也被朱振安等[1]的实验证明,骨结构的紊乱可能是固定段股骨力学强度下降的主要原因,也是引起内固定取出后发生再骨折的重要因素。(2)应力遮挡效应及应力集中:骨折线消失只是骨折愈合的影像学表现,骨折生物力学性能的恢复,需要一个长期而复杂的渐进承重锻炼骨质塑形过程。取出内固定物后遗留的钉孔也是承重长骨较薄弱和应力集中部位,取内固定术本身又是导致骨折处血液供应减少,短暂缺血,过早负重及承重活动,造成钉孔处骨折,本组有7例。(3)全身代谢病引起骨骼脆性增加:临床常见的为骨质疏松症,及糖尿病,女性中老年人多见,也是钢板取出后再骨折风险因素,本组无此类病例。(4)关节功能欠佳和肌肉萎缩:患肢钢板固定后长时间休息,使相应的关节功能活动减少,以及肌肉粘连,萎缩,致关节功能受限,取出内固定后,如果不适当增加关节活动强度,强行手法等驱动活动,可引起再骨折。Seiman认为发生股骨再骨折的患者,屈曲<45°,关节活动受限,在骨折部位形成一个较长的杠杆力臂,而易发生再骨折,部分患者术后卧床时间较长,下肢肌力不平衡,肌肉萎缩后张力下降,肌肉负荷降低,亦易导致再骨折,本组有2例此类病例。下肢骨折后力线改变,取出内固定后,原骨折部位在杠杆应力下易再骨折,本组有2例此类病例。(5)过早拆除内固定:股骨干骨折尤其是粉碎性骨折,钢板内固定后,对骨折端骨质血供的干扰,愈合时间延长,骨性愈合时间仅依据临床不痛,可行走,X线片骨折线消失是不全面的。当X线片上骨折线消失,而且髓腔再通后,提示骨折外周骨痂坚实并开始塑形,恢复骨质生物力学承重强度,才是取出钢板的重要依据。本组有10例患者内固定取出偏早。

  2.2 再骨折的预防 (1)内固定方式的选择:针对加压钢板存在的应力遮挡,应力集中,偏心固定,直接接触面大等存在的缺点,临床上使用要严格掌握手术适应症,股骨干骨折首选交锁髓内钉,强调生物性固定,尽量保护骨折块的血运,减少软组织的损伤,术后早期恢复关节功能。但加压钢板固定具有特殊的适应证,如多发创伤患者,体位难以使用髓内钉,青少年防止骨骺损伤,不宜使用髓内钉,颅脑损伤时经常抽动,可用钢板固定,防止骨折部位进一步损伤软组织和皮肤,即是使用钢板,也要用有限接触动力加压钢板(LD-DCP)和点式接触固定(PC-FiX)以及LISS等全新概念的生物学钢板固定系统。(2)内固定取出的时机:青壮年发生股骨干骨折大部分是高能量的创伤,其骨折愈合并发症的发病率高于低能量骨折,骨折愈合后的机械力学特性依赖于愈合骨痂的特性。骨折愈合强度和硬度与连接骨折块的新骨形成的数量致密度相关,股骨较其他长骨承受更大的应力和扭曲力,股骨远端,随年龄的增长,骨代谢的迟缓和弹性模量减低,对应力的承受比骨干要差,如骨折愈合强度不够,钢板拆除后骨生理和生物力学强度改变,遗留钉孔的应力集中,再骨折比例比其他长骨要高。若在术后1年内取出钢板,则因骨痂未成熟,有发生再骨折的危险[2]。所以应推迟钢板取出时间,应在X线摄片提示骨性愈合、骨痂生长坚实、并可见髓腔和外骨痂开始塑形后取出,这对粉碎骨折尤为重要。本组有2例分别在2、4年后取钢板,发生再骨折。所以内固定取出时间并不是发生再骨折的直接原因,但取出过早使再骨折率明显上升。(3)术后防护措施:在钢板取出后,应采取必要保护性措施,如小夹板固定,扶拐行走等。王亦璁建议[3],一般在取出钢板3~4个月内避免过度负重。

  参考文献

  1 朱振安,戴克戌,裘世静,等. 坚强接骨板取出疏松骨结构修复的实验观察. 中华骨科杂志,1994,14(1):4.

  2 荣国威,王承武. 骨折. 北京:人民卫生出版社,2004.971.

  3 王亦璁. 骨与关节损伤. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2005.911~912.

  4 马锁坤,周国顺,管国华,等. 交锁髓内钉治疗股骨骨折骨不连. 浙江临床医学,2003,5(4):285~286.