全科医生开展性健康服务的优势及模式研究

　　【摘要】　性健康是人类健康的重要组成部分，忽视或误解性健康及错误的性健康观念会极大地影响人们的生活质量。全科医学的整体观和生物 - 心理 - 社会医学模式、以家庭为单位的原则、保护患者隐私的特点，使全科医生在开展性健康服务方面具有明显优势，而我国基层医疗卫生机构在性卫生保健知识普及、性健康问题筛查、诊治方面还有待加强。为此，香港大学深圳医院全科医学科从全科核心理念出发，通过组建性健康服务专业小组、开展性史问诊及性器官查体技能工作坊、制定诊治工作流程等方式率先开展性健康服务，探索新的服务模式，希望为国内全科医生开展性健康服务提供一些参考。

　　【关键词】　全科医生;全科医学;性健康;服务模式

　　吴疆; 陈志远; 卢婧洁; 向宇凌; 程丹丹; 林城标; 颜伟卉; 黄志威 中国全科医学 2021-12-27

　　性健康是人类健康的重要组成部分，其内涵不仅仅是生殖健康、性生理健康，还包括性心理健康。随着人类文化和生活水平的提高，性健康对个人健康和家庭健康的影响越来越大。人们对性健康的忽视、误解或错误观念将极大地影响个人的生活质量。然而，在我国由于性健康的隐私性等多种因素导致医疗人员不愿意从事性健康服务，提供性健康服务的机构并不多，服务范围也狭窄。因此，性健康服务的需求受到严重挑战。全科医生是居民的健康“守门人”，国外研究证明全科医生在开展性健康服务方面有明显的优势[1-2]，值得在国内进行探索。香港大学深圳医院所有全科医生接受了香港大学家庭医学的专业培训，树立了全人照顾的全科理念，具有较全面的医疗服务能力。为满足居民性健康服务的需求，经过性健康专业培训后，香港大学深圳医院率先在全科开展性健康服务工作，探索性健康服务模式。本文对香港大学深圳医院开展性健康服务的实践经验进行了总结，以期为其他地区基层全科医生开展性健康服务提供参考。

　　1　我国性健康服务现状

　　性健康是指具有性欲的人在躯体、感情、知识、信念、行为和社会交往等方面健康的总和，表现为积极健全的人格、丰富与成熟的人际交往、坦诚和坚贞的爱情及伴侣关系。1970 年世界卫生组织指出：人人享有性健康权，性健康权属于基本人权范围。至今 50 年过去了，我国医疗机构在性卫生保健知识普及、性健康问题筛查、诊治方面做得还远远不足。男、女性功能障碍问题仍然较严峻。我国 >40 岁男性的阴茎勃起功能障碍发病率 >40.2%[3]，其中寻求治疗的比例仅为 17%;大多数自我报告勃起功能障碍的男性患者从未去看医生[4]。广州地区女性性功能障碍的发生率为 44.85%，而社会对女性性功能障碍的关注度远低于对男性勃起功能障碍的关注度[5]。性传播疾病，尤其是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染令人担忧。HIV 感染者担心受歧视，主动检测意识差，同时，由于医疗机构主动提供 HIV 抗体检测意识低等因素，导致 HIV 感染者有时未被及早发现[6]。深圳是改革开放的一线城市，也是典型的移民城市，人口频繁流动增加了性传播疾病的输入及传播。研究显示，2009—2018 年深圳市某区性传播疾病仍处于高发病率水平[7]。我国性传播疾病的诊治通常由法定的医疗机构提供，例如慢性病防治院、疾病预防控制中心及各个医院的皮肤性病科等，也有隐秘的非法机构或非法从医者。研究显示，基层医疗卫生机构中只有不足三分之一的基层卫生工作者有开展性传播疾病检测的意识，造成这种情形的主要原因是缺乏相关的培训[8]。目前国内没有专门的提供性生理健康服务的部门和机构，居民出现性器官疾病后，女性一般选择到医院妇科就诊，男性一般选择到医院泌尿外科就诊，选择全科者甚少。对于性心理疾病，居民往往忽视或者不知所措，而且在国内医疗机构中，还没有提供专业的性心理障碍诊治服务的科室。

　　2　全科医生开展性健康服务的优势

　　全科医学是一门面向个人、家庭和社区，整合了临床医学、预防康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科。其范围涵盖了各个年龄、性别、器官、系统及各类健康问题 / 疾病[9]。强调以人为中心，以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾中的防、治、保、康、教有机地融合。全科医生作为全科医学服务的主要提供者，在开展性健康服务方面具有明显优势。

　　2.1　全科医学的整体观和生物 - 心理 - 社会医学模式适宜开展性健康服务　整体性是全科医学认识问题和解决问题的基本方法。将患者放在其赖以生存的大环境中，如家庭社会工作场所，同时考虑躯体的问题 / 疾病与身体亚系统之间、与生存环境之间、与其家庭之间、与社会环境之间的相互影响。例如，全科医生在处理患者的性健康问题时，首先要尝试回答一些问题，如：“性健康的问题是什么?”“性健康问题出在哪里?”“性健康问题与其他的系统疾病有什么联系?”“性健康问题和患者的家庭关系是怎样的?”“性健康问题与患者生活的社会环境有什么关系?”通过这些问题促使全科医生将生物 - 心理 - 社会医学模式落实到诊疗实践中。

　　2.2　全科医学以家庭为单位的原则适宜开展性健康服务　以家庭为单位的照顾是全科医学的一项重要原则，是全科医学最鲜明的专业特征。人们的性健康问题无时无刻不受到家庭的影响，家庭成为开展自我性健康保健最主要的场所。全科医学知识体系中，包括服务于家庭所需要的知识和技术，如家庭心理学、家庭社会学、家庭伦理学、家庭治疗学等。全科医生在解决患者的性健康问题的同时，比较注重患者的家庭要素的作用，了解服务对象的生活方式、家庭环境、家庭成员及配偶间关系状况对性健康问题的影响。

　　2.3　全科医生可以很好地保护患者隐私，避免污名化　在我国香港地区，性健康服务是基层医疗卫生机构的一项重要工作。中国香港卫生署的一项患者就医行为研究显示，尽管有免费专科服务，但 80% 具有性传播疾病或泌尿生殖系统症状的患者会向初级卫生保健机构、妇产科、皮肤科寻求帮助，其中全科医生诊治的患者占三者总和的 70%[10]。全科就诊可以很好地保护患者的隐私，避免患者因害怕污名化、担心受到歧视而不敢去就诊，导致性健康问题患者晚测试、晚发现、晚治疗，为个人、家庭和社会带来更大损失。

　　3　香港大学深圳医院家庭医学科开展性健康服务的探索

　　香港大学深圳医院作为医疗改革先锋，结合国内实际，引进国外先进全科理念，建立起一个全新服务理念的家庭医学科，提供的服务有全科医疗、慢性病管理、临床心理治疗、疫苗接种、早孕初筛及产后产妇管理等。2020 年 8 月起，我院家庭医学科基于全科医学以人为中心、整体性原则、以家庭为单位持续性照顾的原则，秉承生物 - 心理 - 社会医学模式，在提高全科医生性健康服务能力及开展性健康服务模式方面进行了探索。

　　3.1　香港大学深圳医院家庭医学科开展性健康服务的策略(见图 1)

　　3.1.1　成立性健康服务专业小组　由从事性健康工作二十余年，具有丰富临床经验的香港大学教授带领，对性健康服务工作感兴趣的全科医生、心理治疗师和主管护师共同组建性健康服务专业小组。小组分工合作，由香港大学教授牵头介绍国外全科医生性健康服务现状及经验，对全科医生进行培训和流程审核，全科医生负责性健康疾病诊治流程的起草，全科护士负责做好服务宣传及患者教育，心理治疗师负责对性心理问题进行心理咨询辅导。

　　3.1.2　开展性史问诊及性器官查体技能工作坊　邀请香港大学性学专家来深圳培训，介绍国外及我国香港地区性健康服务现状，开展性健康问题问诊技巧及性器官体格检查工作坊。采用病例教学的方法对全体全科医护人员进行培训，针对医生在询问性方面时存在的问题，如不自在感、不知道怎么问、不知从哪里着手问、不知道什么时机问等内容，进行充分的讨论，鼓励医生探索构建自己特有的问诊方式及语言风格。对问诊内容进行总结，并列出标准化问诊清单(如性史问诊通则)，依据的个人的问诊模式按照清单的内容有选择地问诊，从而避免遗漏重要信息。培训查体技巧中突出患者隐私保护，注重查体时的环境安全不受打扰，关注患者对性器官检查的态度、看法，避免患者认为医生侵犯了其隐私和尊严。患者可以选择由伴侣或第三方在场陪检。

　　3.1.3　学习、讨论并制定性健康服务流程　为确保性健康服务的质量，让所有全科医生能为患者提供优质的、同质化的性健康服务，采取国际方法，制定统一的性健康服务流程，流程内容包括适用范围、服务方法、沟通内容、药物使用、心理辅导等。针对深圳地区常见的性健康问题，通过讨论确定了以下几个性健康服务流程：男性勃起功能障碍、女性性功能失调、男性症状为导向的性传播疾病、女性症状为导向的性传播疾病、性健康相关的三癌筛查(乳腺癌、宫颈癌、前列腺癌)、无症状的性传播疾病的检查及健康教育、性心理问题转诊、性健康问诊通则、性问题问诊清单及性健康服务伦理规则等，由性健康服务小组成员挑选个人感兴趣的专题分头进行相关文献、指南的温习，结合本院实际情况起草相关专题的全科诊治流程。

　　通过文献、指南及循证医学学习，结合本院实际情况制定实用且可操作的流程初稿。流程初稿完成后请香港大学性健康服务专家审核、完善，然后组织科室所有全科医生、全科护士及相关助理工作人员共同学习，熟悉流程的使用及分工、合作方式等，用实际病例对流程的使用进行检验，确保制定的流程具有实用性和可操作性，达到全科医生按照流程可以顺利接诊性健康问题的目的。

　　3.1.4　医护团队协作　对护理团队进行培训，要求护理团队诊前评估时使用一致的标准化语言进行服务介绍;使用性健康服务提醒卡，在医生接诊前做好服务需求调查，便于医生和患者针对性健康问题顺利展开沟通。医护合作，提高性健康服务效率。

　　3.1.5　做好宣传工作　全科医生在各个就诊时机为患者提供可能需要的性健康服务，如就诊前进行简短性病测试需求调查、性健康服务需求提醒、向患者介绍性健康服务内容，尤其是慢性病综合门诊患者，告知患者性功能障碍甚至是心血管事件的前哨症状，让慢性病患者了解性功能障碍是慢性病管理中一个值得关注的问题。全科公众号中发表性健康方面的科普文章《全科医生是您咨询性健康问题的不二之选》《宫颈癌惹不起我们还躲不起吗?》《喝完了“立冬的第一杯奶茶”你需要冬天第一次性病筛查吗?》《性——压抑在灵魂深处的喷泉(性心理)》《男性尿道炎》《前列腺癌筛查》等。利用全科服务介绍手册进行服务介绍，利用广播电台进行性健康宣讲，普及性卫生保健知识并让人们了解可以从全科医生那里得到正确的指导。

　　3.1.6　与专科合作双向转诊的服务模式　全科医生作为健康的“守门人”，可以解决居民 80%~90% 的健康问题[9]。但是适时地转诊也是全科医生的重要职责[9]。全科医生接诊性健康问题时，首先完成器质性疾病的检查，对于心理问题引发的性健康问题(例如抑郁引发的性功能障碍)，转给心理治疗师进行心理治疗，全科医生与心理治疗师相互合作，监测患者的心理治疗效果，必要时结合药物治疗。对于严重的心理问题则需要转诊精神专科。对于危急重症或疑难患者则立即转诊给相应的专科医生，例如性传播疾病如梅毒、淋病等转诊性病专科门诊，专科治疗稳定后转回全科进行随访。对于性健康问题高危人群转诊预防接种门诊进行人乳头瘤病毒(HPV)疫苗、乙肝疫苗接种。无论是疾病诊治还是性病预防，全科医生均可与专科医生实行双向转诊，达到全过程的无缝对接。

　　3.2　香港大学深圳医院家庭医学科开展性健康服务的初步效果　为了检测该模式对全科医生开展性健康临床服务的促进作用，调取系统数据对开展培训前(2020 年 5—8 月)、后 4 个月(2020 年 8—11 月)的临床服务量进行对比，结果显示香港大学深圳医院开展性健康服务后宫颈癌筛查人次增加了 155.70%，乳腺癌筛查人次增长了 37.96%，前列腺癌筛查人次增长了 16.34%，乙肝筛查人次增长了 9.77%，HIV 检测人次增长了 12.50%，梅毒检测人次增长了 27.27%，性功能障碍的诊断增长了 66.67%(表 1)。笔者团队在未来的工作中将继续收集数据，从全科医生开展性健康服务的信心、患者满意度及服务模式在社区推广时基层全科医生接受度等方面进行对比，以便了解全科医生开展性健康服务模式对全科临床服务的长久影响，促进基层全科医生积极开展性健康服务。

　　4　总结

　　基于目前我国内地在性健康服务工作方面还没有良好的服务模式，全科医生秉承全人服务理念，在开展性健康服务方面具有明显的优势，香港大学深圳医院家庭医学科通过以上措施培训全科医生，探索性的开展性健康服务，从而逐步提高了全科医生的性健康服务意识和服务能力。以下经验可供其他地区借鉴：为顺利开展性健康服务，消除全科医生开展性健康服务的障碍，在开展形式上，首先请有经验的性健康服务专家牵头对全科医生进行有针对性的培训(比如工作坊的形式)，由对性健康服务感兴趣的全科医生组成兴趣小组，在小组中根据个人兴趣挑选自己感兴趣的性健康问题，分头查找资料制定适合自己科室使用的诊治工作流程，然后进行小组讨论、修订后发布给全科室工作人员，并统一培训如何使用流程指导临床工作;在工作内容上，制定工作中需要的性健康问题诊治流程(如性传播疾病筛查与诊治流程、男性性传播疾病诊疗流程、女性疾病诊疗流程、勃起功能障碍全科管理流程等)、问诊清单、查体注意事项、性健康服务伦理规则等，这些流程成为全科医生开展性健康工作中的指引，工作流程的制定排除了全科医生开展性健康服务中面临的障碍，使全科医生面对性健康服务需求的患者时，可以根据清单问诊，依据相应的疾病诊治流程根据自己科室的资源情况为患者提供适当的服务。

　　全科医生开展性健康服务是一项新的工作，是一种新的尝试，也是一种挑战，需要不断完善和提升。香港大学深圳医院家庭医学科在性健康服务中做了一些探索，积累了一些经验，但也存在很多不足。本文进行了初步总结，期望在未来的工作中得到专家们的指导，提高全科医生性健康服务能力，利用全科医学的优势，为探索全科医生开展性健康服务的模式发挥重要作用。