MRI诊断胎儿泌尿系统异常分析

研究［１－２］显示，胎儿泌尿生殖系统异常发生率约为０．１％～１．０％，产前超声检查（ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＵＳ）能发现１４％～４０％。ＵＳ为评估胎儿情况的首要影像学检查方法［３］，但ＵＳ存在视野小、软组织对比度低、母体脂肪层厚时图像衰减明显、羊水过少时图像质量低等缺点［３］。ＭＲＩ能弥补ＵＳ的不足，为胎儿超声检查有力的补充［４］，尤其适用于羊水过少时［５］。ＭＲＩ检查诊断胎儿泌尿系统异常具有独特的价值，但国内外文献报道较少，样本量较小。Ｍｅｔａ分析可增加样本量，减少随机误差，增大检验效能，综合评价ＭＲＩ诊断胎儿泌尿系统异常的价值。

１资料与方法

１．１文献纳入与排除

纳入标准：①超声检查怀疑胎儿泌尿系统异常者为研究对象；②研究目的为ＭＲＩ对胎儿泌尿系统异常的诊断价值或ＭＲＩ对超声诊断胎儿泌尿系统异常的补充诊断价值；③样本量＞８；④患者均有ＭＲＩ检查及金标准对照；⑤金标准为引产后尸体行ＭＲＩ、ＵＳ检查和（或）尸体解剖结果，出生后行ＭＲＩ、ＵＳ检查和（或）手术结果；⑥可直接或间接获得诊断的原始数据，如真阳性值（ｔｒｕｅｐｏｓｉｔｉｖｅ，ＴＰ）、假阳性值（ｆａｌｓｅｐｏｓｉｔｉｖｅ，ＦＰ）、真阴性值（ｔｒｕｅｎｅｇａｔｉｖｅ，ＴＮ）和假阴性值（ｆａｌｓｅｎｅｇａｔｉｖｅ，ＦＮ）。排除标准：①样本量≤８；②数据不完全，无法获得ＴＮ、ＦＮ、ＴＰ及ＦＰ；③未经金标准对照；④综述、述评、文摘、社论及病例报道等文献材料；⑤质量低的文章，即采用ＱＵＡＤＡＳ－２（ｑｕａｌｉｔｙａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｓｔｕｄｉｅｓ）评分标准，１１项中有两项以上为“否”或“不清楚”者。

１．２文献检索与筛选

英文数据库包括Ｐｕｂｍｅｄ和Ｅｌｓｅｖｉｅｒ－ＳＤＯＬ（ＳｃｉｅｎｃｅＤｉｒｅｃｔＯｎＬｉｎｅ）；中文数据库包括中国知网（ＣＮＫＩ）检索平台、维普期刊数据库、万方数据库及中国生物医学文献数据库。检索时间为１９９１年１月—２０１４年１１月。中文检索词为“胎儿”、“肾脏”或“泌尿系统异常”、“磁共振成像”；英文检索词为“ｆｅｔａｌ／ｆｅｔｕｓ”、“ｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔａｎｏｍａｌｉｅｓ”、“ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ／ＭＲＩ”。

１．３资料提取

由２名研究人员分别对数据进行提取，遇到分歧通过协商决定。独立提取文献特征，包括作者，国别，发表时间，研究类型等。诊断试验的参数包括ＴＰ、ＦＰ、ＴＮ和ＦＮ。

１．４文献质量评价

采用ＱＵＡＤＡＳ－２评分标准对纳入文献进行偏倚风险评价。评价条目依次为研究对象代表性、金标准合理性、试验的间隔时间、部分证实偏倚、不同证实偏倚、嵌入偏倚、金标准盲法评估、诊断试验盲法评估、临床信息、不确定结果、失访情况。对每项研究逐条按“是（低度偏倚或适用性好）”、“否（高度偏倚或适用性差）”、“不清楚（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）”进行评价。

１．５数据处理

１．５．１阈值效应判断及异质性检验

采用Ｍｅｔａ－ｄｉｓｃ１．４统计学软件。阈值效应：通过纳入研究的敏感度与特异度之间的Ｓｐｅａｒｍａｎ相关系数来确定阈值效应［６］，Ｐ＜０．０５为阈值效应存在，此时则不合并效应量（特异度、敏感度、阳性似然比及阴性似然比等指标），采用汇总受试者工作特征（ｓｕｍｍａｒｙｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔ－ｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ，ＳＲＯＣ）曲线来评估综合诊断的准确性。非阈值效应：通过诊断比值比（ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｏｄｄｓｒａｔｉｏ，ＤＯＲ）的Ｃｏｃｈｒａｎ－Ｑ值来检验非阈值效应。若拒绝同质性假设则用随机效应模型；反之则采用固定效应模型。异质性检验：用于检验多个相同研究的统计量间的异质性，Ｉ２＝［Ｑ－（ｋ－１）］／Ｑ×１００％，Ｑ为异质性检验的χ２值，ｋ为纳入Ｍｅｔａ分析的研究个数（自由度＋１）［６］，Ｉ２＜２５％异质性较小，２５％≤Ｉ２＜５０％中等，Ｉ２≥５０％异质性明显［６］，需采用随机效应模型进行分析。

１．５．２Ｍｅｔａ分析

按照相应的效应模型，合并敏感度和特异度及各自９５％可信区间（ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒ－ｖａｌ，ＣＩ）；汇总阳性似然比（ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｉｋｅｌｉｈｏｏｄｒａｔｉｏ，ＰＬＲ）、汇总阴性似然比（ｎｅｇａｔｉｖｅｌｉｋｅｌｉｈｏｏｄｒａｔｉｏ，ＮＬＲ）及各自９５％ＣＩ。

１．５．３绘制ＳＲＯＣ曲线

选用适当的数据模型绘制汇总ＳＲＯＣ曲线，曲线越接近左上角说明诊断的准确性越高，计算曲线下面积（ａｒｅａｓｕｎｄｅｒｃｕｒｖｅ，ＡＵＣ）［６］，理论上０．５≤ＡＵＣ≤１，值越大说明诊断价值越高。１．５．４敏感性分析逐一剔除质量较差的文献后，Ｍｅｔａ分析评估统计效应量之间有无统计学意义。若无，则纳入研究结果稳健性较好。

２结果

２．１文献选择与质量评价

初步检索文献１３４９篇，中文２７篇，英文１３３２篇，经纳入及排除标准再次检索，最终纳入文献９篇，中文３篇，英文６篇，见表１。纳入研究的偏倚风险评价见表２，总体偏倚风险较低，纳入文献质量普遍较高。

２．２阈值效应判断

Ｓｐｅａｒｍａｎ相关系数为０．２３５，Ｐ＝０．５４３，汇总ＤＯＲ＝４７．８７，Ｃｏｃｈｒａｎ－Ｑ＝５．４８，自由度＝８，Ｐ＝０．７０４８（图１）。纳入研究无阈值效应及非阈值效应引起的异质性，采用固定效应模型统计合并效应量。

２．３Ｍｅｔａ分析

ＰＬＲ异质性结果为Ｉ２＝７５．５％，Ｐ＝０．０００１（图１），采用随机效应模型合并ＰＬＲ；特异度、敏感度及ＮＬＲ异质性均无统计学意义（Ｐ＞０．０５，图１），故采用固定效应模型合并特异度、敏感度及ＮＬＲ。汇总加权特异度、敏感度及各自９５％ＣＩ分别为０．９６（９５％ＣＩ０．９３～０．９８）及０．７５（９５％ＣＩ０．５７～０．８８）；汇总ＰＬＲ、ＮＬＲ及各自９５％ＣＩ分别为２．９８（９５％ＣＩ１．０５～８．４５）及０．０７（９５％ＣＩ０．０４～０．１３）。

２．４ＳＲＯＣ曲线

以真阳性率为纵坐标，假阳性率为横坐标绘制ＳＲＯＣ曲线（图２）。目视法可见ＲＯＣ曲线位于坐标轴左上角，ＡＵＣ＝０．９６，Ｑ＝０．９１。

２．５敏感性分析

对纳入文献逐一排除后，Ｍｅｔａ分析显示统计效应量无统计学意义（Ｐ＞０．０５），纳入研究结果较稳健。

３讨论

快速扫描序列可在对孕妇不使用镇静剂的条件下，最大限度地降低中、晚期妊娠胎儿的运动伪影［４］。本研究显示，ＭＲＩ作为ＵＳ补充检查手段诊断胎儿泌尿系统异常的汇总敏感度和特异度分别为０．９６（９５％ＣＩ０．９３～０．９８）和０．７５（９５％ＣＩ０．５７～０．８８），提示漏诊率及误诊率分别为４％和１５％，说明ＭＲＩ对识别胎儿泌尿系统异常的漏诊率低，但误诊率稍高。汇总ＰＬＲ、ＮＬＲ分别为２．９８（９５％ＣＩ１．０５～８．４５）、０．０７（９５％ＣＩ０．０４～０．１３），说明ＭＲＩ为阴性，其患病的概率为７％，具有较好的排除能力。ＳＲＯＣ曲线的ＡＵＣ为０．９６，提示ＭＲＩ对于诊断ＵＳ怀疑胎儿泌尿系统异常的准确率非常高。ＳＲＯＣ图中的Ｑ值代表Ｍｅｔａ分析对所有研究对象测量指标的判别能力，Ｑ＝０．９１，表示ＭＲＩ对该类胎儿的最大联合敏感度和特异度为０．９１。本研究纳入的文献数据的稳定性较好，但仍有以下不足：研究对象的年龄、地域、人种构成不一；研究只纳入了中文和英文文献，可能存在一定的语言偏倚及发表偏倚；纳入文献研究类型包括回顾性研究和前瞻性研究，前瞻性研究中采用盲法者只有２篇；纳入研究和样本量均较少；诊断医生因知识水平、临床经验不同，主观上会有偏差；各研究单位所选用的设备、成像技术及扫描参数不完全一致。综上所述，ＭＲＩ作为超声的补充检查手段在胎儿泌尿系统异常诊断中具有较高的敏感度及特异度，不仅可以更好地观察胎儿泌尿系异常情况，且不受羊水量减少的影响。

作者：冯友珍 刘晓玲 程仲元 刘斯润 蔡香然 单位：暨南大学附属第一医院医学影像中心