儿科临床双基多能培养模式研究

临床实习是医学教育中的重要环节，也是培养医学生向合格医生转变的重要过程［１］。儿科实习阶段是医学生从以儿科学为主的医学基本理论知识向儿科学临床综合能力转化的关键阶段。虽然医院的外部环境和学生的内在因素都给医学生的临床实习工作带来了前所未有的挑战，但作者所在科室的带教教师本着为学生高度负责的职业精神，为社会输送医学知识、临床技能、职业态度和道德均达标的“全球最低基本要求”高素质医学人才的目的，经过多年努力探索，形成了以培养实习生基本理论、基本技能、临床思维能力、自学能力、沟通能力、科研创新能力等内容的“双基多能”临床带教模式，对增强儿科临床实习效果起到了积极的促进作用。

１关于“双基多能”培养模式

１．１“双基多能”

临床实习培养模式的基本内容“双基多能”培养模式是作者所在儿科系在多年的学生临床实习中，探索出的一种旨在提高学生临床实习效果的方法有机集合。其基本内容包括两部分：一是“双基”培养，即基本理论和基本技能的培养；二是“多能”训练，即一个核心能力加多个羽翼能力训练，核心能力指临床思维能力，多翼能力包括自学能力、沟通能力、研究能力，创新能力等。“双基”培养是基础，“多能”训练是拓展，“多能”训练是建立在“双基”基础培养之上的，而“双基”培养是为“多能”这个拓展而存在的。

１．２“双基多能”

培养模式的内涵分析学习任何一门学科，掌握“双基”即基本理论和基本技能是最基本的要求。儿科学的基本理论要求学生掌握儿童的生理特点及病理特点；儿童的保健原则；儿童的营养特点；儿童常见疾病特点；儿童常见危重病的特点等。儿科学的基本技能要求掌握儿童疾病的基本诊断方法和治疗方法。在此基础上，培养和锻炼学生的“多能”，要求围绕提高临床思维能力这个中心，培养和锻炼自学能力、沟通能力、研究能力和创新能力等等。临床思维能力是核心能力，学习儿科学就必须有儿科学的思维，以儿科学特有的思维去分析儿童的生理病理，营养状态，疾病特点，诊断和治疗等。学生应以发展生理学和发展心理学的理论去分析儿童各个年龄段的生理病理特点、诊断治疗特点等内容。在实习中，注意培养学生的文献自学能力，和患儿的沟通能力，语言表达能力，对临床问题的研究能力和创新能力等，从而形成完整的能力体系和能力系统。“双基”加“多能”就形成了““双基多能”的临床实习培养模式。

２“双基多能”临床实习培养模式在儿科临床实习中的应用

２．１注重“双基”培养

明确““双基”训练内容。儿科双基训练是基础，在实习前对实习医生必须掌握的基本理论进行系统梳理，系统复习，强化要点；对实习医生必须掌握的儿科临床基本技能内容，进行系统介绍，主要包括病历书写、查体特点、体格测量、营养计算、喂养方法、补液的计算、用药方法、损伤性操作、基础护理、器械操作等，通过这些针对性较强的训练工作的有序开展，实现学生对儿科临床基本技能熟练掌握的教学目标。近年来，通过双基训练，使在儿科只有短短３周实习时间的医学生，能够在最短的时间快速掌握儿科的基本知识和基本技能，实习效果良好。建立训练平台，加强基本技能训练。考虑到儿科患者总体配合度差，患儿病情变化快，病房实践操作风险大等不利因素对临床医学生技能训练的制约，作者针对性地建立起了儿科临床实践技能操作平台，平台由小儿生命体征模型、儿童交互式急救模拟系统、小儿重症监护系统、儿童穿刺（腰、胸、骨穿等）模拟人系统、新生儿气管插管训练模型以及不同年龄婴幼儿模拟人等构成。此平台具有儿童体格特质，具有儿科临床特点。利用模拟教学平台，强化儿科实习生临床基本技能训练，在追求教学内容直观性、满足学生实践参与性、实现临床场景模拟性等方面起到了积极的促进作用［２］，显著的提高了实习医师的参与性和兴趣，提高了临床素质和基本技能。

２．２实施以学生为主体的“多能”培养方式

明确医疗主体，培养儿科临床思维能力。儿科临床思维能力是“多能”体系中的核心，培养医学生在儿科的临床实习中所特有的临床思维能力，从理论大课就开始了。理论大课首先强调儿科学的学科特点，思维特点，临床特点，让学生在掌握儿童的生理病理特点下，逐步具有面对儿童这个医疗主体所该有的临床思维，如时刻把握住儿童生理的脆弱性、病理的多变性、诊断的不易确定性、治疗用药的谨慎性等；临床实习时，首先强化的仍然是时刻把握住儿童生理的脆弱性、病理的多变性、诊断的不易确定性、治疗用药的谨慎性等，不过强调的更加具体，如儿童营养如何去计算？儿童用药如何去按儿童体重去换算等。总之，通过多次、重复、强化，让学生尽快建立儿科的临床思维意识，并在不断地临床实习中培养训练并形成儿科的临床思维能力。建立典型电子病案库，加强病案文献学习。儿科疾病发生的季节性较强，而医学生在儿科的实习时间较短，所以能够接触到的疾病种类就很有限，为了弥补学生实习过程中所遇到的病种单一的缺陷，扩大学生的知识面，作者所在科组织副高以上医师收集典型病案，整理成电子病案库，以供学生随时查阅病案文献，并及时为学生答疑解惑。提高医学生专业英语水平，训练英语语言表达能力。

提高医学生英语水平的重点教学环节包括英文晨交班制度、英文教学查房模式以及英文医疗文件书写训练等，在英文交班时，要求学生声音响亮，表达清楚，教师听完以后，要有针对性的予以点评，表扬优点，指出缺点，以利于学生在今后的交班中英语表述更趋完美；对每轮到儿科实习的学生，要求完成一份英文大病历，然后交给带教教师审阅，帮助学生提高专业英语书写水平。通过这些训练环节，医学生在专业英语的听说和书面表达能力上得到了显著提高，同时对他们的考研也有很大的帮助。交互式教学查房模式，训练教师的教学能力。在儿科临床实习中，教师经常让学生带领床头查房，主管学生就诊治主题发言提问，大家讨论分析，带教教师点评，通过一定程度的教学主体互换，使临床学生在教学活动中由被动变为主动，成为双边活动中的主体角色，实现了学生从“要我学”向“我要学”的转变，激发了学生内在的成就感，大大地提高了学生投入临床学习的积极性，有利于学生临床技能的迅速提升。以学生为主角的疑难病案讨论新形式，训练学生的学习能力。为了提高临床实习生分析复杂疑难病案的能力，科室在引导学生积极参与科室每周一次的病案讨论基础上，另由临床带教组长专门为学生选择１份复杂病例，让学生充当主角，互相分配角色，和病人家长沟通病情，网上查找最新医学资料，分析病因，提出诊治思路，制作ＰＰＴ，准备成熟后，组织相关医师参与到学生的病案讨论中。在讨论过程中不断进行学生与学生之间、学生与老师之间的交互式问答和交流讨论，最后由高年资带教教师对整个讨论内容进行总结［３］。

整个教学活动中始终贯彻“以学生为主体”教学理念，充分锻炼学生的独立思考能力，对他们今后成为适应社会发展需要的高素质人才大有裨益。实施儿科实习医师“晚自习”制度。每位进入儿科实习的临床医学生都会由主治医师以上级别的教师一对一进行临床带教，分配给学生２－３个患儿，在教师的指导下，开展下医嘱、病历书写、知情同意签字等医疗活动，这样做有利于学生对所管病人的病情了解得更深刻，将医疗工作做得更细致，但同时这样也使实习生接触的病人数量有限，为了弥补这方面的不足，儿科实行了实习医师“晚自习”制度，每天晚上由住院总医师带队，所有实习医师跟随，将全科住院患儿复查一遍，扩大学生的临床知识范围，有针对性地解决临床教学上可能存在的教学盲区，拓展学生的专业视野，使学生在有限的时间内见识到更多的疾病类型。对实习生进行创新意识及科研思维能力的培养。为了培养实习生的科研思维能力，带教教师辅导学生结合临床实际，撰写儿科临床方面的综述文章，学生根据自己的兴趣爱好，自行选择课题内容，设计临床小课题，教师认真审校，发现特别优秀者，先组织科室小讲座，继而向相关期刊上推荐，目前共有３篇综述在专业期刊上发表。建立医患沟通技巧专项培训机制，培养学生的沟通能力。医学在本质上具有两重性，它既是一门自然科学，又是一门人文科学［４］。随着医学模式向生物－心理－社会的模式转变，要求医生不仅要了解疾病，还要了解病人的心理、人格特征、社会因素等，与病人建立和谐平等、相互尊重、相互依赖的关系［５］。而刚进入临床实习的医学生，大多“书生气”十足，社会化程度不足，缺乏和病人沟通的能力，急需带教教师给予相应的培训，以利于他们改变自信心不足、容易紧张焦虑的心理状态。作者所在科对每轮进入儿科实习的医学生，都要安排资深的医师给他们进行一次有关儿科医患沟通技巧方面的内容的讲座，同时在平时的交班、查房、病案讨论等医疗活动中，上至科主任，下到住院医师，都会有意识的结合医患关系中的正面例子和反面教训，随时提醒医学生，应时刻注意自己的言行，提高自己的人文素质，重视患儿和家长的情绪变化，恰当地运用沟通技巧，使自己和病人之间的沟通变得更融洽、更和谐。

３“双基多能”培养模式在实施中存在的问题及解决对策

尽管通过多年在临床实习中实施“双基多能”培养模式，使在儿科实习的医学生对儿科学的学科特点，儿科学的基本理论、基本技能的掌握有了明显的提高，多能方面的能力也有了明显的进步，但是仍然存在一些问题。

３．１教师的问题

儿科带教教师都有强烈的责任心，有管理好实习学生并把临床知识传授给学生的良好愿望。为了带好教，教师做了大量的准备，从知识储备到实习平台，非常辛苦，但是，因为教师大都没有脱产，仍承担着繁重的临床任务，经常要值夜班，故有时可能会疲劳并仓促带教，对教学效果可能产生一定的影响。另外，如果带教教师疏于管理，或责任心不强，学生也会放松对实习的认真体会和体验，往往以应付为目的，错过了实习中训练的机会，其收获就不大。因此，要尽可能对带教教师少安排一点夜班工作，让他们精力充沛地做好带教工作。同时加强教师的责任心是关键，只有教师工作合格了，学生才可能学习合格。

３．２学生的问题

学生的问题一是对大课上儿科学基本理论的掌握程度，如果在儿科学大课上学生们能够认真听课，课后认真思考并复习，则可以较好的掌握儿科学基本理论，但如果上课迟到，课中睡觉，课后遗忘，脑海里没有一点基本理论的概念，那么在实习中，就很被动和盲目，自然就不会有好的实习效果；二是不重视临床实习，有些学生或在临床实习时为了考研究生，或为了出国，把大量的时间放在应试上，对临床实习采取应付态度，也不会有好的临床实习效果；三是长期以来形成的以教师为主体，以“教”为中心的传统教学模式对医学生发挥学习主动性、提高学习兴趣和自学能力也有一定的消极影响；四是儿科临床实践操作风险度高，学生心理负担重，主动学习积极性不高，影响了学生临床实习的质量和效果。对于以上问题解决的办法：一是严格大课纪律，强调大课效果；二是在临床实习中，严格考核，要求对基本技能人人过关，如此才能保证临床实习有较好的效果；三是尽可能发挥学生的主观能动性，师生互换角色，共同提升实习效果；四是在教师手把手指导下细心操作，保障临床实践操作不出偏差，消除学生的畏惧情绪，以达到尽快掌握临床实践操作要点的目的。

３．３患者的问题

患者对儿科而言既是患儿的问题，更是患儿家长的问题。随着执业医师法、医疗事故管理条例等的颁布与实施，病人自我保护意识和法律意识明显增强，病人大都不愿配合医学生的临床教学，导致实习医生不能很好地完成临床实践任务，尤其是在儿科实习的医学生，患儿和家长配合度差，有些家长不愿配合临床实习，有些家长不愿多次配合学生进行临床实习，也有些家长不愿配合全面地临床实习等。如何解决？一是多说服，讲清学生临床实习的目的意义；二是多沟通，和患儿及家长之间建立信任感，以感情沟通获得临床实习的机会；三是耐心说明大学附属医院患者的义务和责任，如此多管齐下，为完成临床实习而让患儿很好的、自愿的配合临床实习。

４结语

“双基多能”临床实习模式在作者所在儿科临床实习中已经运行多年，其在激发实习学生的学习兴趣、提高他们的自学能力、培养创新思维、提高解决实际问题的能力、增强医患沟通技巧、促进教与学良性互动等方面，表现出显著的促进作用，但仍需进一步改革完善，为培养合格的高素质实用型医学人才而努力。

作者：王玲 黄绍平 肖延风 周戬平 单位：西安交通大学医学部第二附属医院儿科