肿瘤科教学中循证医学的应用

循证医学（Evidencebasedmedicine，EBM）是一种实证医学，也就是基于科学全面证据的临床医学；其核心思想是提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后。循证医学实施中的证据主要是人体研究的科学证据，根据质量及可靠性分为：I级，RCT系统评价或Meta分析；II级，单一样本数量充分的RCT评价结果；III级设立对照组但是没有进行随机分组；IV级，没有对照性病例研究；V级，专科医生或专家的意见。在临床治疗方面，国际上一般采取RCT及其系统评价结果是明确某临床治疗方法的安全性及有效性的重要依据，即金标准。循证医学在现代医疗中给患者带来诸多收益。作为教学医院，临床医务人员既是医师又是的临床教师，肩负着培养合格医务工作者的任务。传统医学带教模式是一种基于教科书和经验的教学模式，根据教科书和教师自己的经验指导学生，多以主动灌输的方式把教科书上的知识和自己的临床经验传授给实习学生，在整个带教过程中学生过多地以被动方式接受知识。如果在临床教学中引入并实施循证医学，为临床医师的培养提供了新方法，为临床教学提供了新的思路[3-4]。为深入了解循证医学在肿瘤内科实习教学中的作用，本文主要对38名临床肿瘤相关专业医学生的实习教学进行研究，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年进入肿瘤科实习38名临床肿瘤相关专业医学生作为研究对象，随机分为循证组和常规组，均为19名。循证组，男12名，女7名，年龄24～27岁，平均（26.1±1.1）岁；常规组：男14名，女5名，年龄25～27岁，平均（26.5±1.3）岁。两组实习学生的年龄、性别、学习基础等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

常规组采取传统教学模式，包括临床查房、技能实践及经验教授等方式，并进行肿瘤内相关的专题讲座和典型病例讨论及讲解。循证组是在临床教学中应用循证医学教学模式。先对学生进行循证医学知识专题培训，并组织专题讨论，让学生从思想上认识到经验医学的缺陷和循证医学的优势。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有万方、中国知网、PubMed，medline等数据库进行文献检索；教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个步骤：

（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。

（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。

（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。

（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。

（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。在循证医学教学中的问题不是事先设定的，而是在指导学生临床实习中随时遇到的，需要制定诊疗计划，并与患者及其家属随时沟通；这些问题往往就是医患双方关注，学生在实习中普遍关心的问题，而这些问题在教科书上可能未曾提及或只是简单提及；选择这些有争议目前尚未统一认识的问题，这样有利于使学生深刻认识到进行文献评价的实用性和重要性，启发学生学习的积极性和主观能动性。例如，针对某晚期乳腺癌患者，多种一线治疗失败，对于其后续治疗策略，应采取什么二线治疗方案？通过图书馆数据库或循证医学期刊查找证据并分析资料，同时需要严格准确评估患者的病情，不同病情（其病理类型、免疫组化分型、既往治疗失败药物、目前受累及转移部位）的患者其临床治疗方案差别较大，根据患者的身体情况、经济情况、意愿，然后给予患者的最佳治疗方案；注意观察患者疗效，分析该患者是否收益。通过引入循证医学理念，对肺癌一线治疗失败后治疗方案选择进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。

1.3教学效果评估

在实习完成后，通过肿瘤科相关理论知识测试和临床实践技能的考核来评估学生的教学效果。肿瘤科相关理论知识测试内容为教学大纲的常见肿瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），试卷是随机抽取题库；临床实践技能考核内容主要有常见肿瘤的问诊、体格检查、病例书写、临床操作以及病例讨论5方面，该项考核尽量实现标注化和规范化。实习结束对所有学生以无记名问卷方式进行问卷调查。问卷调查：学习兴趣的激发、学习效率的提升、对重点内容的掌握、理论实践结合能力的提升、自学能力的提高、医患沟通能力提高共六项内容。问卷回收率100%。

1.4统计方法

应用SPSS13.0软件对统计资料进行统计分析，再应用χ2对计数资料检验，P＜0.05，表示差异有统计意义。

2结果

2.1两组学生学习成绩对比

循证组实习学生的肿瘤科理论知识掌握情况及临床技能掌握情况均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组学生调查情况对比

通过问卷调查发现，循证组对激发学习兴趣、理论结合实践能力、提高学生自我学习能力和医患沟通能力等方面正面影响均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

传统医学实习教学模式更为重视临床经验和技能的掌握，所选教材周期较长，大多数病例为过时的典型，以及来自临床经验，缺乏实证研究。在专科理论知识教学中，通常采取灌输式方法，学生靠死记硬背来掌握，不利于学生主动性的调动。现代医疗技术和医学理论不断发展，以往的理论和技能可能存在过时，甚至错误的可能。要求临床医学教师积极转变教学思想，不但要将肿瘤科的临床知识和经验传授于学生，还应充分重视循证医学的应用，通过问题教学来强化学生的循证意识和科学医疗观念，重视临床知识的更新，有效掌握最新的临床医学信息。引入循证医学教学实践目的重在能力培养，教会医学生如何去学习，激发医学生的内在学习兴趣，培养他们科学、良好的学习观念，即提出问题、分析问题、解决问题的能力[8]。经过循证医学实践教学的初步尝试发现，在肿瘤学临床教学中，引入循证医学教育，对激发学习兴趣、理论结合实践能力、提高学生自我学习能力和医患沟通能力具有很好的实用性，且理论知识及临床技能掌握情况均优于传统教学，这对加强医学生的职业素质具有重要意义。但可能会缺乏对肿瘤相关基础知识的系统学习，这对将来的全面发展是不利的。因此，将学生系统地掌握理论知识和培养解决问题的能力有机地结合起来，在肿瘤科科临床实习的教育过程中贯彻循证医学的核心思想，让医学生从一开始接触临床即引起对循证医学的重视，促使医学生树立正确的学习观念，把传统的终结性教育转为终身教育，掌握了基本理论同时培养学生主动学习和解决问题的能力，从而推医学的发展。

作者：王红梅 韩正祥 杜秀平