病案信息在医院管理中的应用

众所周知，医院管理、科学研究、教学研究等是病案管理的主要服务内容。但是，在医院内日常管理或医疗服务当中，尤其在病案价值的挖掘当中，人们关注较多的是病案在科学研究中的作用，而病案在医院管理中的作用相对较少。虽然病案在医院管理方面的内容也偶见报道，但也仅限于病案首页数据的利用，病案价值的深度挖掘，特别是在医院精细化管理中的价值开发远远不够。

1病案在医院管理中的作用

1．1新医疗技术开展情况

近些年来，腔镜、新材料、新药物、新术式等医学技术发展很快。在日常的疾病诊治过程中能够顺利开展这些新技术已经成为评价医院综合能力的一项重要指标。而病案能够为此提供全面、系统、完整、真实的资料。但是，如果病案数据管理基础不扎实，或者这些数据没有纳入病案数据日常整理范围，医院新技术开展情况的统计分析就会遇到困难，甚至无法进行，更不利于新技术的研发、应用。

1．2药物合理性使用监控

看病难、看病贵在当下已经成为医疗卫生行业的诟病，大处方、不合理使用药物等频频被媒体曝光。为了监管临床医师的用药行为，促进药物的合理性使用，医院管理部门采用了一些措施，比如，将全院使用量居于前十位药物、全院药物使用量居于前十位的医师名单定期公布等。但是，部分临床医师抱怨，自己收治的患者比其他医师多，用药量自然就多，存在干得越多受批评越多的现象，这些措施有可能挫伤部分医师的积极性。由于缺乏针对性与合理性，这些措施的效果不佳且没有可持续性。因此，药物使用是否合理，关键要看疾病诊治是否合理，而病案信息科全面反映医疗护理工作的全过程，是评价这一指标最有效工具。

1．3大型检查设备的使用合理性监控

同药物的不合理使用一样，过度检查、以检查设备谋取更多利益也是老百姓不满意的原因之一。国家卫生计生委推广的临床路径中，明确了进入临床路径的疾病需要进行的各项检查。这也就说明，疾病诊断与需要进行的一些检查有规可循。是否按照临床路径中的标准进行各项检查，完全可以通过病案信息体现出来。

1．4院内感染和并发症等监控

病案资料能客观地反映医院感染的发生情况，有利于院内感染的预防控制，提高感染管理工作的水平［4］。在疾病诊治过程中，院内感染或并发症是临床极力避免的负性事件。减少负性事件发生率是医院管理部门主要工作。减低这些不良事件的发生率首先需要了解这些事件发生的原因，只有掌握发生的原因，才能有的放矢，才能针对性地做出反应。而掌握这些原因，我们不能凭借主观臆断、不能靠临床医师自觉反馈，而要依据疾病诊治过程，也就是要依据病案信息。

1．5患者接受诊治流程的监控

患者的诊治是一个复杂过程，需要门诊、技术部门以及临床科室等互相配合才能顺利完成。但是，在一些医院，由于患者人数多、医疗资源紧缺，往往在某些环节出现插队、加塞等现象，甚或出现送红包、私收现金等不良行为。这些行为不仅严重干扰了医院的正常医疗秩序、影响了医院的声誉、加重了患者的负担，而且也损害了政府的形象。为解决这些问题，相关科室加大了监管力度，医院加强了保安力量。然而，面对手机短信、微信、QQ等移动通讯发达的今天，这些措施尚显不足。规范医院行为，督促医务人员自觉遵守医院规章，必须建立有效的流程管理机制。具体讲，每位患者在进行CT、超声等检查过程中的预约时间、检查时间均须记录入病历中。管理部门通过收集这些数据，严格控制每位患者的检查等待时间，即可实现此类环节的流程管理。可见，创新性病案管理是建立流程管理的良好抓手。

2现状分析

2．1病案现有内容大多不适用于大数据挖掘处理

现有病案内容除了病案首页外，其他内容大多属于描述性语言，没有实现结构化，病案信息不具有深层开发能力［5］。比如，患者需要使用某种药物，医师会在病程中说明使用的原因。但是，这些病历内容仅仅属于文档的一部分，缺乏标准性，如何写、写什么、写在哪里等均由医师根据实际作出判断。而且，由于受到语言表达能力的影响，不同的医师表达相同含义时，其文字会不尽相同。

2．2病案信息完整性不够

病案信息完整性是病案信息开发利用的基础，脱离开这一基础病案信息价值将降低，甚至失去利用价值。以首页信息为例，患者出院诊断反映其疾病严重程度、诊治难度以及药物使用的合理性等，应尽可能反映在病案首页中。但是，在实际的病历书写工作中，由于医师对病历书写工作重视程度不够，或者担心引起不必要的纠纷，在医疗过程中发现的诸如院内感染、并发症等未能体现在病案首页中。院内感染和手术并发症漏填，影响病种质量和费用管理［6］。

2．3病案信息含量不能满足医院管理需要

病案信息既包括对患者的诊断、治疗过程，也包含疾病的产生、演化和转归等记录;既有诊疗流程信息，也有诊疗质量信息。但是，由于信息开发不到位、管理精度不够细等，病案信息含量、信息质量仍不能适应现代医院管理需要。比如，入院记录未能在患者入院24h内完成，首次病程未能在患者入院8h内完成等，但是病历中却没有体现这些现象的内容。再如，监控CT、超声等部门的每一位患者的等待时间是规范医院管理的有效手段，但病历中同样收集不到相关的数据。

2．4部分病案内容的准确性难以保证

病案内容记录要求真实、准确。在书写患者的用药、检查内容、病史等内容时这一要求容易满足，但是对于病历质量控制日期、病历质量评级、病历书写日期等内容的准确性不容易达到。主要因为医师或护士为了逃避医院管理方面的监管，他们会尽可能让此类内容表面上符合要求。比如，在入院记录没有按要求时限完成时，书写医师不会如实填写，而是填写一个合格的日期。这也是最新版首页内容去掉疾病诊断符合率的原因之一。

2．5一些医院的病案质量监管效率低下

一些以医疗为中心的医院管理，医院领导普遍存在“重经济、轻病案”的特点，对病案管理的重要意义缺乏足够的认识，忽视了病案在医院管理方面的作用［7］。更有甚者仅仅将病案看成是解决医疗纠纷的工具，并没有将病案管理放在医院管理战略的位置。这样一来，医院的病案质量监管意愿、监管积极性即会打折扣、存水分。有些医院则迫于创收压力放松病案质量监管，病案质量管理一旦失之于宽、失之于松，病案质量随之失去保障，病案的医院管理作用也就成为镜中花、水中月。

3应对之策

3．1积极推动医疗数据标准化

为了促进电子病历技术的发展，国家卫计委于2010年发布了《电子病历基本规范》(以下简称基本规范)，由于基本规范属于纲要文件，因此电子病历技术出现了百花齐放、百家争鸣的局面。虽然令人欢欣鼓舞，但也让人心存忧虑。部分电子病历软件公司仅仅是将纸质病历转换为电子文档，在数据深度挖掘方面做得不够。少数公司虽然在全病历结构化方面做了尝试，但是，由于缺乏国家层面相关标准的支持，形成了格式多样化、标准不统一的局面，给医院内部数据互联、数据共享造成不利影响。因此，推动电子病历内容更深层次的规范化、标准化，对建设医疗大数据平台意义深远。

3．2卫生主管部门积极引导医疗机构深化病案管理

促进医院管理步入良性发展轨道，提高医院内涵管理水平，关键在于卫生主管部门的积极正确引导。须摒弃以GDP含量论英雄思维，拒绝以年收治患者数量、年创造收入总量等来衡量医院的优劣。应以体现医院公益性为总原则，以老百姓疾病诊治负担、疾病诊断效率、疾病诊疗服务质量、医疗公平性、医生收入与绩效的相关性等作为评价细则，制订利于医疗卫生事业发展的医院综合评价体系。只有这样，才能引导医疗机构自觉、自愿深化医院内涵管理，病案管理在医院管理中的潜在作用才能真正发挥，医院管理才能走上正确方向。

3．3医院内部可尝试增加病案结构化内容

虽然国家卫计委明确要求的病案结构化信息限于病案首页等内容，不等于在病案信息结构化方面我们无可作为。我们可尝试在病案首页的基础上扩增一些结构化病案信息，来为医院管理提供数据支持。

3．4医院加强病案质量监管

发挥病案管理在医院管理中的作用，深度挖掘病案信息价值，前提要保证病案信息的完整性、准确性、真实性、规范性等，也就是要保证病案质量。要避免产生写病历、管理病历是医院不必要的负担这种思想。脱离病案管理的医院管理才是舍本逐末、没有前途的行为。因此，只有将病案管理作为实现医院有效管理的重要保障，严格规范病案形成过程中的各个环节，建立有效病案管理机制，加强病案质量监管，才能有效发挥病案的信息优势，更好地为医院、为社会提供服务。

作者：张俊梅 李梅 刘丽梅 李国栋 单位：山西省肿瘤医院 山西省医疗机构管理研究所