新型农村合作医疗统筹信息化管理

新农合制度绝大部分是以县(市、区)为单位进行统筹，实施新农合市级统筹乃至更高级统筹时，重点和难点是实现数据信息流管理，以及解决各地信息系统设置的复杂和多变以及项目内容需要统计分析的矛盾，达到数据交换与信息共享。近两年来，荆州市通过应用信息化技术开展市级统筹，能确保各项统筹政策的落实，能有效提高服务水平和工作效率。

1新型农村合作医疗市级统筹信息化管理存在的问题

荆州市辖8个县市区和1个国家级经济技术开发区，全市总人口660多万，其中农村人口430多万人，占人口总数的65.00%，2013－2015年连续三年参合人数在430万以上，参合率达到99．80%以上。全市有1个市级新农合信息管理平台和9个县级新农合信息管理平台。

1．1基层新农合信息化管理人员缺乏，水平参差不齐

新农合管理人员编制少，大部分信息管理人员都是后期培训或自学的;新农合信息管理技术十分复杂，要求信息管理人员既懂计算机又了解医学，复合性人才缺乏;基层工资偏低，信息技术管理人员不愿涉足［1］。

1．2新农合信息系统设置有差别

目前新农合制度绝大部分是以县(市、区)为单位进行统筹的，各县(市、区)新农合经办机构在长期的运行过程中结合当地实际情况在信息系统中报销项目分类及名称设置不统一，无法准确地以全市为单位进行新农合数据分析及测算，即使由各地手工统计出来的数据，也常常不准确，导致制定统一补偿方案时难以收集基础数据。

1．3政策设置的差异化

由于各县(市、区)对新农合政策的解读不一，在新农合信息平台中对报销政策的设置存在差异，导致不同县(市、区)的参合农民享受报销政策标准不一致。同时导致市级定点医疗机构无法完全脱离使用县(市、区)级新农合信息平台，存在市级平台和县(市、区)级信息平台同时使用的情况，增加了定点医疗机构新农合经办人员工作量，给定点医疗机构管理带来了困难。

1．4医疗机构基金申报表要求不一

各地结合自身管理需求，要求各级医疗机构在基金申报时填写的表格差别大，医疗机构反复汇总统计，无形中增加工作人员许多工作量。

1．5信息化管理能力较低

经过近几年新农合信息系统的建设，各地信息系统的信息化应用能力有了很大提高，但绝大地方仅仅只停留在日常工作的应用上，真正的管理分析软件少。

2新型农村合作医疗市级统筹信息化管理措施

2．1统一平台规划

增加市级平台的硬件设备，强化市级平台的数据存储、备份、清洗、转换能力。进一步完善市级信息平台功能，增强市、县级农合平台与各级定点医疗HIS系统的接口联通，实现数据实时上传，将新农合业务监管由网下监管变为网上监管与网下监管相结合，将事后监管变为事中监管。实现对新农合业务全方位、全流程的管理、监控、预警、分析，形成高效、精细、规范、协同运转的新农合信息化管理体系。

2．2统一信息标准

标准化是信息建设的先决条件。荆州市集中抽调医疗、信息化、财务等专业人员，对信息系统数据字典进行了分类整理。根据ICD－10标准统一诊疗疾病库名称，根据国家病案标准结合应用实际，将费用项目分为综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血液制品类、耗材类、其他类、诊察类，11个大类26个子类。并按照相关国家标准，省级规范要求出台了市级信息系统管理规范，对全市10个信息平台进行了更换、整理。

2．3强化人员培训

为了解决基层信息管理人员缺乏，水平参差不齐等问题，荆州市多次针对信息安全、数据分析等重点难点组织各种形式培训、交流。

2．4规范管理流程

2．4．1明确管理权限加强对系统软件调整权限的管理，关闭各县(市、区)对本地信息系统的修改权限，所有项目、标准的设置、更改、调整统一由市级新农合管理经办机构统筹管理，统一调整。

2．4．2统一报表设置规范各定点医疗机构参合患者从登记入院到补偿资料上报全部流程的表格和报表，全市使用统一的基金申报表，改变过去市级定点医疗机构面向9个县市区9套报表、9个流程的繁杂工作，简化医疗机构工作量，大大提高了工作效率。统一设置统一分析表。为了提升监管效率，汇集全市9个县市区原有的管理表格，整理成全市统一分析报表，从基金管理、门诊情况分析、住院情况分析三个方面进行分析监控。增加了报表基金预警功能和门诊、住院重点指标监控功能。

3新型农村合作医疗市级统筹信息化管理成效

自2013年启动新农合市级统筹工作以来，荆州市加快了新农合信息化建设进程，按照“总体规划、统一管理、分步实施、稳妥推进”的思路，强化全市新农合信息化建设，建立了统一的信息管理系统，在不增加大额投入的条件下，实现了以信息化有效推进市级统筹各项工作落实的预期目标，提高了管理效率和服务水平。

3．1有效推进了市级统筹政策的落实

通过信息化建设，荆州市10个信息系统的数据结构、项目、分类等完全达到一致，解决了因系统整体构架、项目分类、项目名称以及新农合报销药品目录差异所导致的补偿标准的差异，保障了市级统一补偿方案在各县(市、区)的执行，确保全市参合农民在同级医疗机构享受到同等比例的补助，充分体现了新农合制度的公平性，推进了市级统筹“五个统一”(即政策统一、信息管理统一、经办流程统一、基金管理统一、服务监管统一)的落实，实现了新农合市级统筹从制度建设层面到政策落实。

3．2强化了市级经办机构的管理职能

通过调整信息系统，市级信息平台不再只是转诊平台，更重要的是具有监督管理功能，尤其是市级信息平台能实时提取新农合经办机构监管信息和全市所有定点医疗机构参合患者就诊信息，实现了市级经办机构对经办机构和定点医疗机构的网上监管，强化了市级经办机构的管理职能。能及时收集县级经办机构对各定点医疗机构的费用支付、核减以及基金的使用情况，了解全市基金运行情况，及时提出预警，强化了基金风险的管控。

3．3加强了对定点医疗机构的监管力度

通过信息系统的建设，实现了对定点医疗机构诊疗服务行为的实时监控，将事后监督变为事前防范和事中监督，提高了监督的质量和效率。通过建立管理指标的自动警示功能，如设置次均费用控制指标，医疗机构超过该指标时系统自动发出警示，使管理更加明细。通过建立患者就诊登记管理表格和自动提示功能，如在患者登记中建立转诊自动提示功能，不完成此项就不能进行下一步，促使医疗机构管理人员加强转诊的管理，管理流程更加规范。

3．4提高了新农合的管理效能

在信息系统中设置各种弹出窗口，能及时提醒工作人员注意事项;统一相关表格和业务流程，实现了日常管理的标准化、规范化;上收系统设置权限，缓解了基层信息管理人员不足的状况;实现数据的自动采集、汇总、报送后，改变了以前依靠定点医疗机构和经办机构工作人员手工统计的方式，有效减轻了工作人员的劳动强度，缓解新农合经办人员严重短缺的问题。在系统中设置“男性不能分娩”等逻辑智能功能，工作人员由体力劳动向智能化发展，得以把精力集中于对诊疗行为合理性、规范性审核上，监管效率提高了服务质量。

3．5及时准确为决策提供依据

全市信息系统的统一和数据分析体系的建立，可根据需要实时提取数据并生成直观的统计分析数据和图表，有效解决了市级经办机构不经过县市区上报数据就不能了解全市情况的难题，为领导决策、政策修订等提供快速准确的支持，辅助决策走上动态化、高效化、信息化。

4讨论

4．1加强对新农合信息建设重要性的认识是关键目前许多地方新农合的管理效率不高，管理手段还很落后，大部分都归咎于管理人员太少，素质不高，在工作任务重、人员少的情况下，仍把主要精力放在下达硬性任务上，作为一个单位或一个地区的管理者没有真正认识到信息化管理能有效的提高管理水平和效能。

4．2存在需要很多资金才能搞好信息化建设的认识误区许多人认为加强新农合信息系统建设是在加大资金投入的基础上，建立完善的信息管理系统和网络基础设施后才能实施，其实目前各地新农合信息系统经过近十年的建设，硬件设施基本能满足管理需要，提高管理水平仅仅只需要通过进一步完善相关管理软件，就能达到提高管理水平的目的，软件的开发可以纳入新农合系统管理商的合同，费用不会太多。

4．3信息化建设是提高管理效能的必然经济社会的快速发展离不开信息化，利用信息化手段转变工作职能、提高办事效率和行政管理效能是社会发展的必然趋势。

4．4实施新农合市级或省级统筹时，统一信息系统的管理是基础、是关键。

作者：唐德军 胡璇 张满迪 吕叶静 陈光虎 单位：湖北荆州市新型农村合作医疗管理委员会办公室 湖北省荆州市疾病预防控制中心 湖北省荆州市妇幼保健院