高等医学教育理念历史演进

时值全球医学教育第三轮改革浪潮，中国的高等医学教育走向何方仍是值得深思的问题。特别是当前我国正处于医药卫生体制改革的关键时期，从高等医学教育哲学的角度来探析医学教育理念就显得尤为重要。

１教育理念是教育思想的哲学化

从教育到教育学再到教育哲学，教育经历了“形而下”到“形而上”的发展脉络。同样，高等教育、高等教育学到高等教育哲学也经历了这一历程。那么，是否可以推想从高等医学教育到高等医学教育哲学也是一种“形而上”的理论概括？中世纪的“巴黎大学和博洛尼亚大学被视为最早的大学”，而且近代大学依然产生于欧洲。中世纪大学一开始建立时就设有医学院，并与法学院、神学院、哲学院或文学院齐名。欧洲近代柏林大学的建立不但“开创了把科学研究作为一项职能引入大学的历史”，而且“柏林大学使哲学院成为大学的中心”。医学教育从中世纪“师带徒”式的发展方式转变而来，并逐渐走向真正意义的大学医学教育阶段。这一点可以从美国医学教育发展的历史中得到印证。殖民时期的美国人大多向往的是英国医学教育发展所取得的成就，特别是爱丁堡大学对美国医学教育的影响。随着美国“南北战争”的爆发以及由此引发的医学人才的匮乏使美国认识到“美国的医学教育根本不能满足战争的需要。”在此之后，美国于１９世纪七八十年代创立了现代医学课程体系。此时的美国医学教育也由学习法国擅长的描述性研究转而学习德国实验方法研究。“通过实验研究，他们希望能够用化学和物理学的术语解释疾病的发生过程，从而研究疾病的起因。”一方面，生物学从描述性学科转向实验性学科使医学研究获得了科学性的解释，并据此推动了医学教育的迅猛发展；另一方面，技术革命的强势革新却又带来诸多人类自身无法消解的困境，如医学教育“实用主义”的倾向、过分对科学技术的崇拜等。“金钱的制造机构、文凭的制造工厂”是对大学的一种“现实主义”的描述。三次科技革命给人类带来了前所未有的震撼，并以科学为主导不断地改变人类的生活方式。然而，在科学主义大行其道的当下，人的根本性被泯灭了。高等医学教育理应为最彰显人性关怀的学科，却被“工具理性”和功利主义的浪潮冲击得体无完肤。老百姓抱怨“看病难、看病贵”，医生抱怨服务与报酬不对等，教师动力疲软，在教学与科研中左右徘徊，医学生学习任务繁重却对未来不抱有憧憬。种种问题都指向高等医学教育本身，而要诠释高等医学教育的本质就不得不进行哲学化的反思，从高等医学教育上升到高等医学教育哲学的层次来探讨高等医学教育的理念问题。

２高等医学教育理念的历史沿革

所谓理念，“本义指‘看见的东西’即形状，转义为灵魂所见的东西”。柏拉图的“理念”是根据苏格拉底的“是什么”的概念而来，“是超越于个别事物之外并且作为其存在之根据的实在”。在柏拉图看来，理念是事物的共相，要反映事物的类本质；理念是事物存在的根据；理念是事物追求的目的。由此可以看出，哲学作为“科学之科学”已经使我们的话语体系更具反思性和本原性。在现实生活中，“高等医学教育是什么”与“什么是高等医学教育”存在非常大的差别。前者往往需要我们用事物的特性、本质来作答，而后者则可以用列举的、例证的办法加以描述。所以，“高等医学教育是什么”更具有哲学化的理论思维，当我们在追问此类问题时，我们就已经进入了“形而上”的思考。

２．１医学教育理念的萌芽

现代医学教育改革是从弗莱克斯纳开始的，但医学教育理念却在此之前便已走入大学的殿堂。“１８６９年，艾略特在他担任哈佛大学校长的就职典礼上提出：哈佛大学将应用更改的方式进行科学教育。要利用身边的仪器，而不仅仅依靠书本，也不主要依赖记忆，而是通过眼睛去看、手指去触摸。”紧随其后，１８９３年约翰•霍普金斯大学医学院的创立为医学教育树立了新的教育理念———临床教学。“临床见习制度代表了最重要的教学改革，是美国历史上迄今为止最为有效的临床医学教学制度”，它也深深影响了我国医学教育的发展历程。美国临床医学见习制度是融合了德国住院医生制度和英国临床教育体系中临床见习制度发展而来的，是对美国当时“做中学”教育理念的深刻反映。“以‘做中学’为成功教学的关键，这一全新的医学教育理念，在约翰•霍普金斯医学院创立时便已经被完全阐明。”

２．２第二轮医学教育改革中理念的变迁

生活信息瞬息万变，科学技术日新月异，医学教育的理念也必定随时代的发展而前进，医学教育的目的不是让学生成为“死记硬背”的记忆者，而是让学生成为有独立思考能力的批判者。因此，起初的医学教育理念是通过主体的感官体验以及主体的实践表现出来的。现代医学教育的诞生和发展使医学教育理念从过往的“训练式”的主体观察与实践转变为规范化、服务于社会的理念。在发表著名的《弗莱克斯纳报告》前，弗莱克斯纳已经是闻名于世的教育学家，他以“研究型现代大学观”著称于教育界。弗莱克斯纳认为，大学总是在“适应”与“落后”的调整中找到自己的位置，他提出“大学的职能是发展科学和培养人才。”社会的发展需要自然科学、社会科学和人文科学的共同努力。“每一代人都会从一个新的观点去回顾人类文明的发展历程。”大学医学院和法学院，“都已从职业训练学校发展为真正意义上的大学医学院和法学院”。但这对我国的高等医学教育却并不十分的适用。新中国成立后，为满足我国快速工业化的生产需求，我国承袭了苏联的计划教育体制，大多以专业教育为架构，目的是尽快培养出一批服务于社会各行业高等人才。在此宏观大背景的影响下，医学教育也未能摆脱专业化教育的模式。客观上说，专业化的教育模式为巩固新中国各项事业的发展做出了重大贡献。建国伊始，医疗领域的“缺医少药”现象时有发生，为实现卫生资源的迅速增长，国家也不得不加速进行“医学教育的突击”。然而，在２０世纪７０年代美国所引领的“以器官系统为基础的学习”和“以问题为基础的学习”，初级保健教育及社会和人文科学教育的迅速发展，丰富了高等医学教育的教学方法、扩充了高等医学教育的研究视域。当然，这与美国大力推行“通识教育”、“通才教育”的本科教学模式不无关系。２．３第三轮医学教育改革中的教育理念在经历了培养人才、服务社会的教育理念后，医学教育理念更多地强调医学与人文的融合。医药卫生系统是社会系统的一个子系统，为生产力的发展提供“健康支持”。从人的生存和发展权来看，卫生的根本归宿在于健康是人的需求，而社会对这一需求的满足可通过卫生保健来实现，卫生保健需要的是新的教育理念下培养的新型的医学人才。因此，面向２１世纪的卫生职业教育全球独立委员会为推进第三轮医学教育改革，提出了全新的理念：所有国家的卫生工作者都必须接受运用知识、进行批判性思维和伦理考量的教育，使自己成为全球团队的一员、立足本地工作，胜任以患者和人群为中心的卫生系统工作。这样的最终目标在于确保全民覆盖的高质量的综合卫生服务，这是提高国家内和国家间的卫生公平所必不可少的。为实现这一教育理念，专业委员会将转化学习作为成功学习的最高层次，以区别于仅专注于培养专门人才和职业素养的授予式学习和形成式学习层次。医学教育的这种学习层次的改变根源在于医学教育理念的转变。从单纯的培养医学专门性人才到培养符合社会需要的医学教育价值理念经历了两次医学教育改革。但随着全球化进程的加快，各国之间医学发展的依存性逐步上升，公众对健康的需求也更加强调公平性和可及性，在此就需要医学教育做出相应的改革。医者的“岗位胜任能力”、“辩证思维能力”、“人文素养”等都对医学教育理念的革新起着新的推动作用。另外，如何实现医学教育系统与卫生系统的有效沟通和衔接也对新时期医学教育理念的转变提出了挑战。

３在全球化医学教育改革中创生民族的、科学的、大众的、关爱的教育理念

罗纳德•巴尼特认为，高等教育理念“从柏拉图到２０世纪，论题核心与其秉持的价值观呈现惊人的一致。可以把这些论题和价值观一并称之为高等教育的解放理念。然而，这种理念的基础已经遭到双重的削弱。存在客观知识的问题———认识论基础的削弱；也存在来自现代国家内部高等教育的定位问题———社会学基础的削弱。”巴尼特这里谈到的是高等教育理念的衰微的两个客观因素，这样的理念衰微也同样发生在医学教育领域。《希波克拉底誓言》等未能阻止医学更多地趋向于功利化的发展之路。“以患者为中心”的服务理念也未能在实际医疗领域真正落实，其中有体制机制的问题，亦有医学教育的责任。大学的发展在其历史的每一个时期都有相应的理念引导。柏林大学创始人威廉•冯•洪堡历史性地提出了“以研究为中心”的大学理念，从而开启了德国大学发展的里程碑；美国威斯康星大学校长范海斯首先提出“大学的社会服务职能”，从而开创了大学“产学研”结合的新风。在中国，蔡元培发出了“兼容并包，思想自由”的呼喊，强调大学应当“研究高深学问”，从此北京大学成为中国高校效仿的楷模。“‘理念’本质就是在于时刻召唤人们脱离盲目平淡日常现实，上升到圆满的观念世界。”由此可以看出，教育理念应当是源于现实却又高于现实的观念抽象，“是基于时代的需要而对大学‘应然’状态的一种理性设计，由此‘蓝图’来支配大学的宏观和微观层面的现实动作。”任何教育理念均带有时代的文化特征，而且都要直面教育发展中所遇到的困境。在医学教育发展史中，每一次理念的创新都推动了医学教育面貌的革新。当美国人在大力推进２１世纪全球化的相互依赖的医学教育理念时，中国医者能否支撑起属于自身的医学教育理念。全球化的“美梦”往往会消解掉现实的落差，医学教育的全球化有利于医学教育的理论和技术创新，但这种由发达国家主导的医学教育全球理念是否真正普遍适用于中国，仍是值得我们思考的问题。这就犹如有些哲学研究者用西方哲学的范式去“框”中国哲学，得出的结论往往是“中国没有真正意义的哲学”。“每一次的社会转型，每一次的大学危机，都在表达着对大学理想和理念的呼唤。”新时期的医学教育，我们需要呼唤新的教育理念。我国高等医学教育将面临两大任务：一是如何迎接全球化视域下的第三轮医学教育改革；二是如何在医学教育发展滞后的情况下抓住第三轮医学教育改革的机遇实现“又好又快”地发展。为实现两大历史任务，客观上要求我们既要适应医学教育全球化的趋势，又需站稳脚跟、立足于自身，在教育理念上做到“洋为中用”又不抛开“古为今用”的中国实际；在医学教育的过程中尊重教育的普遍规律，尊重人才成长规律，显现医学教育理念的科学性征；在健康权的获得上，强调“大众性”，即基本卫生保健的公平可及；最后，在“以患者为中心”的理念基础上，从医学教育阶段开始就强调白衣天使的“关爱”之意蕴。

作者：邹长青 赵群 夏红梅 王丽宇