高血压糖尿病患者社区管理

慢性非传染性疾病患病率、致残率、死亡率长期居高不下，是危害人们身体健康的主要问题，由此引起的高额医疗费用也是庞大的家庭、社会负担。慢性病社区综合管理是指由卫生部门协调相关部门，充分调动社区资源，在社区范围内开展的慢性病治疗、预防、健康指导等活动，是抑制慢性病发病率、死亡率上升的重要手段。该研究主要对高血压、糖尿病患者的社区管理现状进行了探讨，并总结几点管理措施，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

采用典型抽样法，抽取XX市社区管理高血压患者和糖尿病患者各500例，纳入标准如下：①高血压诊断标准依据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）对高血压的诊断标准，收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg；②糖尿病诊断标准依据《中国糖尿病指南》对糖尿病的诊断标准，空腹血糖≥126mg/dL或是7.0mmol/L；③排除合并严重心、脑、肝、肾功能障碍者，精神系统疾病患者，不愿意配合者。

1.2研究方法

采用自制问卷进行问卷调查，调查内容包括：①被调查者的一般资料；②在社区卫生服务中心的管理情况，包括是否建档，是否接受社区健康教育，有无接受随访，对社区慢性病管理的满意度；③慢性病控制情况，包括最近一次血压值，空腹血糖值，体质量，用药依从性，相关知识掌握情况；④记录其它重要备注。

1.3评价标准

1.3.1满意度评价参照Likert5点计分法，分为非常不满意，不满意，不满意，满意，非常满意5个等级，分别计1~5分，得分越高表示满意度越好。

1.3.2用药依从性评价分为3个标准。完全不依从：患者完全不按照医嘱及药师指导去服用药物；部分依从：患者能够部分性按照医嘱及药师指导去服用药物；完全依从：患者完全按照医嘱及药师指导去服用药物，且掌握正确的用药方法。

1.3.3相关知识测试包括空腹血糖、血压正常值，糖尿病、高血压相关疾病（糖尿病足、脑卒中）等，每个病种4个问题，答对3个以上为知晓率佳。

1.4统计方法

所有数据均采用SPSS19.0统计软件包分析处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用百分率（%）表示，进行χ2检验。

2结果

2.1基本资料

共发放调查问卷1000份，回收有效问卷976份，有效率97.6%。共调查高血压患者489例，糖尿病患者487例，年龄24~93岁，平均（70.14±7.52）岁，病程1~44年，平均（12.09±9.55）年。

2.2管理情况

有64.46%（629/976）的患者知晓社区卫生服务中心建档服务，但只有35.53%（347/976）的患者得到了建档管理，

2.3慢性病控制情况

社区高血压患者的血压控制率为54.80%（268/489），社区糖尿病患者的空腹血糖控制率为51.54%（251/487），接受建档管理的患者的慢性病控制情况明显好于未接受建档管理的患者，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。高血压、糖尿病患者对社区慢性病管理的满意度评分为（2.95±0.41）分。

3讨论

从该调查的结果来看，绝大部分（64.46%）社区高血压、糖尿病患者均知晓慢性病社区建档管理，但实际上得到建档管理的患者却很少（35.53%），与相关文献相比建档率略低，其原因可能为有相当部分慢病患者不知道自己是否得到了建档管理。慢性病社区建档管理率低，不利于社区卫生服务的加强，也难以使患者自觉参与到社区慢性病管理中，降低慢性病控制效果。因此，仍有必要进一步扩大建档覆盖人群，降低建档遗漏。从慢性病控制效果来看，社区高血压、糖尿病的空置率均在50%以上，较以往有了明显进步，与同类型报道的结果相似。结果还显示，接受建档管理的慢性病患者的疾病控制情况、体质量控制情况等明显好于未接受建档管理的患者，充分体现出社区慢性病管理的必要性，提示一定要抓紧社区慢性病建档管理。社区慢性病患者多年龄偏大，病程较长，文化水平有限，疾病自我管理水平较低，因此，必须加强社区管理。从该调查暴露出的问题来看，仍有必要从以下几个方面采取措施：①丰富健康教育手段，国内外研究一致认为对高血压、糖尿病高危人群实施健康教育是重要的干预手段，健康教育的内容应包括高血压、糖尿病的病因、临床表现、用药监测等，社区医务人员切记不可一遍又一遍的重复健康教育内容，要增强自身的健康教育能力，通过宣传栏、板报、横幅、宣传中心服务等方式营造良好的社区医疗氛围；②指导社区高血压、糖尿病患者适当运动，适当的锻炼有助于改善患者身体机能，增强耐受力，但实际上有相当部分的慢性病患者认为自己需要“静养”，而不去主动参与锻炼，因此，社区医务人员应帮助慢性病患者克服这种心理，主动去锻炼；③健全随访机制，目前，随访多是由公共卫生医师负责，公共卫生医师往往缺少临床经验，难以得到患者的认可，而社区全科医师随访又常常面临医疗资源有限的问题，因此，可以采取专业医护人员指导下的慢性病自我管理模式，合理分配公共卫生医师和全科医师的职责，促使其互相合作，推动社区慢性病管理模式的优化及更新；④社区慢性病管理是一项长期任务，社区卫生服务中心应坚持“预防为主，防治结合”的原则，一方面做好对慢性病病人的健康管理，另一方面要加强对小区人群的慢性病预防，控制和减少社区高血压、糖尿病的发生。综上所述，结合该研究的结果，我们认为，应当进一步扩大社区高血压、糖尿病建档管理的覆盖面，并制定个性化的干预方案，以改善社区高血压、糖尿病患者的生活质量。

作者：李宏 秦绍杰 单位：北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心