支持医药卫生体制改革的财政政策分析

一、医药卫生体制改革的基本情况

鸡泽县自2011年起，实行基层医疗卫生机构综合改革，对政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展支出，由县政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿，政府补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定。对实行村一体化管理的行政村卫生室药品零差率销售给予补助，补助资金由省、市、县按比例分担。对乡村医生承担基本公共卫生服务的补助，按照基本公共卫生的种类，确定了合理的比例。在实施国家基本药物制度方面，创新了多渠道补偿机制。基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售，取消的15%药品加成部分，通过医保基金和财政补助资金双渠道予以补偿。对经常性收支实行“明确范围、核定收支、差额补助、总量控制”的管理方式，对建设发展项目实行“核定计划、专项补助、包干使用、绩效考评”的管理方式。此外，对符合设置规划的村卫生室，政府采取定额补助的方法给予支持，对其承担公共卫生服务所需支出，由基本公共卫生服务项目经费中按规定标准安排。

1.建立了稳定补助渠道。落实政府专项补助和调整医疗服务收费标准后，基层医疗卫生机构的经常性收入仍不足以弥补经常性支出的差额部分，由县级政府在年度预算中足额安排。

2.制定了具体的补助办法。根据政府卫生投入政策，结合本地实际制定科学合理、全面细致的经常性收支核定和差额补助具体办法，提高绩效考核结果的准确性，确保补助资金及时足额到位。

3.实施收支两条线管理。严格落实国库集中收付管理办法，实行收支两条线，基本医疗服务等收入全额上缴，开展基本医疗和公共卫生服务所需的经常性支出由政府核定并全额安排。

4.鼓励合理创收。在核定收支、核定补助不变的前提下，鼓励基层医疗卫生机构通过提高服务水平、改善服务质量、增加服务项目获得合理收入和利润。基层医疗卫生机构获取的合理利润全部留用，50%用于事业发展，50%用于职工奖励。

5.设立事业发展基金。效益好的单位按照医疗收入5%的比例提取事业发展基金，缴入社保专户，专项用于保障卫生院事业发展。

6.设立风险基金。基层医疗卫生机构自实行药品零差率开始，每月按其业务收入的1%提取医疗风险基金，专项用于基层医疗卫生机构医疗事故赔偿，防范债务风险。医疗风险基金在经常性支出中列支。

二、相关建议

(一)考虑到县级综合改革财政压力很大，建议中央加大基层综合改革的补助力度，并列入补助基数。基层综合改革是医改的新生事物，财政部已拿了一部分资金支持地方，但总量偏少。建议中央进一步增加奖补资金数额，并将补助资金列入补助基数。

(二)考虑到做好基层卫生机构收支核定工作仍有难度，建议国家继续出台基层卫生机构收支核定的细则和政策。完善基层卫生机构财务制度，规范财务记账科目，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，切实加强基层医疗卫生机构的收支监管。

(三)考虑到基本公共卫生项目资金使用缺乏具体的规定，建议国家明确分项目支出标准。国家制订了基本公共卫生项目类别，但各项所占补助经费的比例，没有统一标准，尽管河北省根据各项基本公共卫生服务人数和任务情况，出台了所占补助经费的比例，但基本公共卫生开支内容没有明确范围，且完成的目标和任务量也不好考核，各地在具体执行中没有可依据的量化标准，绩效考核难度较大。建议国家制定基本公共卫生分项目的补助标准，按工作量拨付资金。

(四)考虑到绩效工资基础部分和奖励部分比例不合理，建议允许地方自行确定绩效工资的比例。绩效工资是绩效考核的结果体现，如果绩效考核不能如实反映实际绩效，拉不开绩效差距，职工的收入水平也难以拉开差距，长期下去，就会回到“大锅饭”机制。目前基层医疗机构参照事业单位和公教人员工资标准执行基础部分70%，奖励部分30%的标准，没有体现医疗部分多劳多得的原则，不能提高医务人员的积极性。建议国家出台政策，允许地方自行确定绩效工资的比例。医疗卫生服务水平不高，农村医疗技术和医疗条件亟待改善。

(五)考虑到医疗卫生服务水平不高，农村医疗技术和医疗条件亟待改善，建议建立全方位、多渠道、多元化的农村医疗卫生资金筹措和服务机制。乡镇和村级，普遍存在人才匮乏、设备不足的现象，甚至连心电图机、半自动生化分析仪、洗胃机等必备设备也没有。因此，许多乡镇卫生院不能满足参合农民的医疗需求，农民患者在当地难以得到有效治疗，半数以上的病人在县或县以上医院住院，不仅增加了农民的费用支出、加重了农民看病负担、造成了农民看病困难，同时在一定程度上又造成乡村医疗资源的闲置。政府不仅需要解决农民无处看病的问题，而且更需要解决农民无钱看病的问题。但是，政府有限的财力与农村医疗卫生的需求仍然是一对突出矛盾。因此，在政府推动和财政支持农村医疗卫生体系建设中，必须在整合卫生资源、降低医疗成本的基础上，最大限度地减少资源浪费，从而提高农村医疗卫生体系的效率和服务水平。这就要求:在医疗机构的布点上要根据农民需求、政府财力和当地实际，本着资源共享、按需布点、区域设置的原则，建立和完善农村医疗卫生体系;在农村医疗和计生机构的关系上要本着整合资源、服务农民、减少浪费的原则，打破条块分割，提高服务能力、减少设备闲置、节约医疗资源;在管理体制上是应整合城乡医疗保障机构，进一步深化乡镇卫生院改革，理顺乡镇卫生院人、财、物管理体制和农村医疗卫生资金的运作机制;在服务体制上要引入竞争机制，在充分发挥财政资金引导和带动的同时，积极挖掘社会潜力。

(六)考虑到管理上的障碍，建议明确各级承担的责任，探索农村医疗卫生资金筹措和管理的长效机制。明确农村医疗卫生资金投入范围，对属于公共服务范畴、私人无力承担、市场无法保障的公共产品和医疗卫生服务，所需资金应该由财政直接投入。在各级政府的责任和分工上，要根据政府间的财力和农村医疗卫生工作实际，适当调整不同层级财政对农村医疗卫生投入的分工，将大额资金的筹集任务定位在中央、省级和市级财政，县乡财政主要负责农村医疗卫生资金运作过程中的管理和支付工作。具体说来就是:在资金筹措上要通过财政转移支付制度，加大中央财政和省级财政对农村医疗卫生体系投入的力度;在管理机制上要认真克服重投入、轻管理的现象，按照保大兼小、预防为主的方针，改进和完善新型农村合作医疗制度;在医疗救助上要坚持政府主导、部门协作、公众参与、社会监督、动态管理的原则，分别制定特困救助、医疗救助和大病救助标准，构建有效的农村疾病防控体系，从而使贫困群众享受到小病能治、疾病预防、大病有救的医疗保障。

作者：霍玲 高静 单位：鸡泽县财政局