农村牧区新型合作医疗费用控制

一、新农合医疗费用持续增长的现状

（一）新农合医疗总费用增长过快

从近七年呼伦贝尔市新农合医疗费用支出情况可以看出，由于参合农牧民不能理性利用定点医疗机构有效提供服务，过度追求医疗服务质量，定点医疗机构片面追求经济利益，开大处方、滥检查等原因，造成医疗费用增长过快。呼伦贝尔市新农合患者医疗总费用逐年呈大幅度增长趋势将增加新农合基金运行的风险系数。

（二）筹资水平增长幅度不能满足农牧民对医疗的服务需求

我国实行的新农合制度的指导思想是“低水平、广覆盖”。从2006年开始，中央和地方各级政府都加大了投入，但总体水平并不高，2006年呼伦贝尔市新农合市级筹集到的资金为3355.56万元，医疗总费用为5120万元；2014年，筹资总额虽然增加到28727.88万元，但医疗总费用却高达47937.65万元，筹资水平的增长幅度远远低于医疗总费用的增长幅度，各级政府和参合农牧民共同筹集的新农合基金被过快增长的医疗费用所抵消，严重影响了参合农牧民的受益水平。

（三）医疗费用负担增长过快

随着新农合的进一步发展，参合农牧民住院需求在大量释放，患者在各级定点医院住院人数逐年增多，目前仍有上升的趋势。在公立医院财政补偿体制改革路径不明确的情况下，现行财政补偿政策促使公立医院不得不考虑自身的经济利益，定点医疗机构利用医疗服务信息的不对称性，出现诱导患者服务需求，过度提供不必要的医疗服务的现象。主要是医疗机构过多使用高档检查仪器和设备，开大处方药品，在效益分配机制的诱惑下，临床医生多开检查项目、反复检查及大处方的问题不可避免，不合理检查的直接表现是检查结果阴性率居高不下。另外不合理收费或乱收费、特殊材料费用等也是次均住院费用快速增长的主要原因，抵消了政府每年提高筹资水平增加的资金，次均住院费用越高，住院费用的平均补偿率越低。补偿后农牧民实际支付的医疗费用并没有明显减少，新农合的最大受益者不是农牧民，变成了定点医疗机构。

（四）住院基金支出比例上升

住院基金支出是新农合基金支出的重要部分，控制住院基金支出对确保新农合基金安全运行具有关键性作用。通过对2007-2014年新农合住院基金支出情况进行分析，呼伦贝尔市新农合近八年住院基金总支出共增长近14倍，平均年递增1.7倍。住院费用的增长造成合作医疗基金的过度支出，不仅增加了农牧民群众的医疗费用负担，而且降低了合作医疗基金的社会效益。

二、定点医疗机构医疗费用上涨的原因分析

（一）客观原因

一是由于人口控制政策长期效应的显现，老龄人口迅速增长，人口老龄化成为重要的社会问题，老年人口常发的高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性非传染性疾病消耗的医疗费用占医疗总费用的比重增大。二是随着市场经济的发展，工业化、城市化的推进，人们的生活节奏加快、竞争加剧，加上呼伦贝尔市特有的牧区、林区产业结构特点和气候寒冷因素，使布鲁氏菌病、结核病、肝炎、肿瘤、精神疾病等发病上升，导致医疗服务需求急剧增长，医疗费用上升。三是由于科技进步所带来的高精尖仪器设备在临床上的广泛应用，一次性卫生材料的普及，以及其他消费品价格的上扬，拉动医疗费用总量的增长。

（二）主观原因

随着医疗成本的升高和医疗服务的补偿机制不完善，医院产生不规范的医疗行为：一是医院从自身生存、发展出发，走入大处方、不合理滥用高档抗生素和贵重药品、大量使用基本药物目录外药品、重复检查、不合理使用高新技术设备、延长患者住院时间的误区，造成医疗费用的过快增长。这种不合理提供医疗服务的现象导致合作医疗基金的低效使用，造成资源浪费。二是医院的入不敷出，促使医院内部层层包干经济指标，实行各种形式的经济责任制，把医院的经济收入与医务人员个人利益挂钩，在利益的驱动下，医务人员会利用医疗服务信息的不对称性，诱导需求、过度提供医疗服务，从而推动医疗费用大幅度上升。三是由于医务人员技术劳务价值没有得到充分体现，医务人员的价值取向错误，重“业务收入”，轻患者治愈水平，出现了分解收费、重复收费、巧立名目乱收费、利用职权开“搭车”药、收药品回扣及串换药品等，造成医疗费用的不正常上升。此外，由于监管稽核不到位，加上医务人员工作责任心和职业道德缺失，造成对参合农牧民补偿不合理，损害了新农合基金的公共利益。主要体现在：参合患者住院后医生顺从其不合理需求，如改写病例、虚挂住院病人、造假病历；医务人员不认真检验参合证、随意登记诊治或为冒名就医者提供方便；把《新型农村牧区合作医疗基本药物目录》外的药品、不予报销的医用耗材及治疗项目等纳入补助范围；串换药品报销，把《目录》外的用药在清单中改成可报药品；将不属于新农合补偿范围内的诊治项目通过弄虚作假后报销等等。有的不法分子甚至采取私造假病历、假发票、虚开发票等手段骗取新农合基金。这些问题导致新农合基金的流失，损害了其他参合农牧民的合法权益，损害了政府监管部门在人民群众心目中的形象。

三、定点医疗机构费用控制的原则

（一）新农合政策管理与医疗行为管理相结合

通过贯彻国家新型农村牧区合作医疗的方针政策，加强定点医疗机构规范化管理。在对定点医疗机构的管理上，重点是监管合作医疗基金的合理使用，确保参合农牧民的合法利益，保障新农合制度的可持续发展。客观上要求新农合管理机构必须加强制度建设，从各个环节介入，采取与定点医疗机构签署合同约束的办法，促进定点医疗机构规范服务行为。新农合政策管理与加强定点医疗机构行政管理相结合是规范定点医疗机构服务行为的有效举措。

（二）制度管理、机制激励和法律约束相结合

在合作医疗定点医疗机构的费用控制中采用制度管理、机制激励和法律约束相结合来统筹实施。在制度管理方面，主要的手段是从规范定点医疗机构的医疗服务行为入手，加大基本用药目录、诊疗规范及日常的检查、监督及管理力度；机制激励是引进竞争机制，采取考核择优选择定点医疗机构，允许病人在确定的定点医疗机构中自由选择，形成定点医疗机构之间互相竞争的态势，提高定点医疗机构的服务质量和效率；法律约束是严格依照新农合管理办法的规定，通过合同的方式使医疗服务机构、患者的行为得以规范。

（三）日常信息化管理与现场稽查相结合

建立完善的新农合医疗管理信息系统，借助现代化信息技术对新农合医疗服务进行及时的监管。但由于新农合对定点医疗机构有效管理的复杂性，在对新农合定点医疗机构进行信息化管理的同时，还要加强现场稽查，对合作医疗服务进行有效监督，确保新农合政策得以全面贯彻落实，合作医疗服务行为不断规范。

（四）专门管理、行政管理和社会监督相结合

新农合经办机构作为新农合的专门管理机构在一定程度上发挥了对定点医疗机构的监管作用，但是不能完全代替政府的行政管理。因此卫生、财政、审计等政府职能部门应该定期不定期对定点医疗机构的医疗行为进行监督检查。通过监管，促进定点医疗机构增强费用控制意识，加强机构内部管理，规范服务行为，提高服务质量。

四、定点医疗机构费用控制的建议

（一）对医疗机构实行严格的定点制度

新农合管理机构要派出专门人员，采取定期与不定期相结合的方式，对提供医疗服务的医疗机构，实行资格认定和审查制度。对已经取得服务资格认定的定点医疗机构，如在检查中一经发现违规行为，要坚决取消其定点资格。通过建立健全定点医疗机构进出机制，促进医疗机构间的合理竞争，以提高医疗服务质量、控制费用水平。

（二）加快支付方式改革

支付方式是指医疗服务的付费方对医疗服务提供方所提供服务进行费用补偿的方式。一方面加快支付方式改革，已经成为目前控制医疗费用增长的一个重要途径。另一方面做好定点医疗机构引导、监管工作，通过建立医疗机构信用等级制度，引导定点医疗机构自我约束医疗费用的过快增长；第三也可以建立医疗费用监督系统，可以及时查询、了解各定点医疗机构分项医疗费用、药费比例、平均住院日等有关指标，对于不合理的医疗费用，通过提醒、警示以及拒付的方式，达到有效控制过快增长的医疗费用的目的。

（三）探索适合地区实际的医疗费用支付方式

目前，对医疗机构费用的支付方式正从后付式向预付制、从按服务项目付费向按病种定额支付方式的方向发展。各种支付方式都有各自的优缺点，没有一种支付方式是完美的。因此不宜采取“一刀切”的办法，应结合实际综合采取几种不同的基本支付方式，最大可能地消除其负面效应，发挥其优点。目前，各地比较广泛实行的是按服务项目付费，即后付费制度。这种制度难以有效控制医疗费用。因此，要根据各地区实际情况，选择适宜的综合支付方式，这样可以有效控制医疗保险费用。从2014年开始，呼伦贝尔市积极探索支付方式改革，实行按人头付费、按病种付费和平均住院费制度等混合支付方式，次均医疗费用同期相比下降了4%，对控制医疗机构医疗费用，起到了较明显的效果。

（四）加强审核监督，对医疗行为实行考评制度

对定点医疗机构的审核监督是控制费用的重要环节。2013年，呼伦贝尔市出台了新型农村牧区合作医疗评价体系，评价体系系统地规范了新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构和参合人员的行为。如对定点医疗机构采取病例医嘱的抽查核对、大额费用重点稽查、网上审核、现场审核相结合等多种方式，加大对定点医疗机构的费用审核力度。同时结合对医疗机构服务质量的审核，很好地促进了医疗服务质量的提高，有效控制了费用的不合理增长。

（五）适当提高医疗服务价格，体现医生的技术劳务价值

医疗服务价格项目的制定和修订必须充分体现医务人员的技术劳务价值，提高技术劳务价值在医疗服务价格中所占比重，将技术培养费纳入成本核算。要注重提高手术费、诊疗费、护理费、普通挂号费、专家费等能够反映医务人员劳动量和技术水平的医疗服务价格，通过提高医疗技术的劳务价格，使医务人员的劳动价值得以体现，从而扭转在当前医疗机构财政补偿机制不合理情况下的医务人员价值观取向。

（六）规范诊疗行为，促进合理用药、合理诊疗

高新技术的广泛采用，提高了医疗服务的质量和保障水准，同时也增加了医疗费用的支出。因此，要充分考虑新农合基金的运行风险和患者的承受能力，坚决防止滥用高新尖端仪器设备和贵重药品。要认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，实行临床路径管理，严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人；不得擅自延长住院日或推诿病人让病人提前出院。新农合管理机构要加强对定点医疗机构的服务控制，对未列入基本医疗目录的服务项目与药品，新农合基金不予报销。要建立健全医生技术考核制度，促使医生尽量使用适用范围内药品，超出部分必须获得患者的同意，通过规范每一张处方，每一项检查，达到控制医疗总费用的目的。

作者：王健