银翘散在儿科临床应用

中医治病倡导辨证论治，治病求本，实质上也包括体质上的求本［1］。故在了解小儿体质特点的基础上，研究分析小儿体质的个体差异，对做好儿童保育、防病治病、指导临床用药具有重要意义。温州乐清地处浙南丘陵地区沿海小平原，南方属火，火性炎上，以往多认为是热盛体质较多。而笔者在长期的临床实践中，应用温病大家吴鞠通所创银翘散方加减化裁，采用汤剂水煎内服，医治多种小儿常见疾病，获得比较满意的效果。清代叶天士在《临证指南医案•幼科要略》中记载:“小儿感冒，热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也。”因而拟方用药多属寒凉，正合银翘散辛凉之旨:“然其脏腑薄，藩篱疏，易于传变;肌肤嫩，神气怯，易于感触;其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡;惟较之成人，外不过六淫，内不过饮食胎毒而已。”小儿“稚阳未充”，故切不可用苦寒，正合银翘散之“纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊”。银翘散通过加减化裁可具有祛除卫、气、营、血之邪热的作用，凉而不寒，切中小儿的生理病理特点和病因病机。银翘散源于清代吴鞠通《温病条辨•卷一上焦篇》，银翘散一方谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘;热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训［2］。其药物组成为:金银花、连翘、苦桔梗、薄荷、淡竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、芦根。银翘散重用金银花、连翘为君药，既能疏散风热、清热解毒，又可辟秽祛浊。薄荷、牛蒡子疏散风热、清利头目、解毒利咽;荆芥穗、淡豆豉虽辛温发散，且温而不燥，既可加强本方辛散透表之功，又无温燥伤津之弊。四药共助君药以加强解表散邪之力，为臣药。淡竹叶、鲜芦根清热生津除烦;桔梗开宣肺气、止咳利咽，皆为佐药。甘草清热解毒、护胃安中、调和药性，为佐使药。合而用之，共奏辛凉透表、清热解毒之功。临床上使用本方的基本指征为发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅，头痛、口渴，咳嗽咽痛，舌红、苔白或黄，脉数者［3］。笔者在临床上用银翅散治疗感冒、咳嗽、乳蛾、婴儿急疹、婴儿湿疹、肺炎喘嗽、哮喘、手足口病等疾病，随证加减，取得良效，现举例如下。

1临床应用

1．1感冒患儿

蔡某，男，3岁2月，2015年2月23日初诊。患儿以流涕、咳嗽5d余就诊。患儿5d前受凉后出现流涕，量多、质稠、色黄绿，咳嗽频繁，痰少难咳，无发热，胃纳一般，夜寐尚安，小便短黄，大便如常，舌质红、苔白腻。心、肺(－)。诊断为感冒(风热袭表证)，治以银翘散加减。药方:金银花6g、连翘6g、淡竹叶6g、荆芥6g、防风6g、蝉蜕3g、薄荷(后下)3g、苦杏仁6g、瓜蒌皮6g、炒牛蒡子3g、桔梗3g、生甘草2g、炒鸡内金6g、炙枇杷叶6g。3剂，水煎服，1日1剂。3d后复诊，患儿服药后流涕已无，咳嗽明显好转。继续服用2剂，感冒已愈。按语:感冒是小儿时期最常见的外感疾病，主要由于感受外邪所致，临床以发热恶寒、头痛、鼻塞流涕、打喷嚏、咳嗽等为主要症状。小儿为“纯阳之体”“稚阴未长”，家长喜给小儿穿戴过厚，一旦感受外邪，往往易从热化，故最宜用银翘散辛凉解表。其中金银花、连翘又可防止热入营血，即起到已病防传之功。金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、防风、蝉蜕、薄荷诸药多数属于叶、茎、壳，质地轻灵，且用量轻，正合“治上焦如羽，非轻不举”。加之上药多是辛香开散之品，味薄气厚，药性升浮，最善祛邪达表，如《本草备要》所述:“气浓味薄者浮而升，味浓气薄者沉而降，气味俱浓者能浮能沉，气味俱薄者可升可降。”咳嗽、咳痰明显者，加苦杏仁、瓜蒌皮宣肺止咳、肃肺化痰;咽喉红肿者加炒牛蒡子利咽消肿散邪;脘腹胀满、胃纳欠佳者，笔者常加炒鸡内金或炒谷芽、炒麦芽消食化滞;便秘者可加瓜蒌仁、炒枳壳润肠通便、行气导滞。凡符合上述症状者，一般服用银翘散3～5剂，即愈。

1．2肺炎喘嗽患儿

李某，女，3岁6月，2015年3月2日初诊。患儿因咳嗽伴发热4d就诊。患儿4d前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，量多，质稠，色黄，无咳喘，呼吸平稳，发热，T38．7℃(肛温)，胃纳欠佳，夜寐欠安，小便黄，大便1日1次，偏干，舌质红、苔白腻。心(－)，两肺呼吸音粗，右肺底可闻及少许水泡音。血常规示:白细胞12．3×109/L，C－反应蛋白(CＲP)8．7mg/L。胸片:右肺感染性病变。以银翘散合麻杏石甘汤加减治疗。药用:金银花6g、连翘6g、黄芩6g、生石膏(先煎)20g、炙麻黄5g、苦杏仁6g、炙甘草3g、炒紫苏子6g、炒葶苈子(包煎)6g、炒莱菔子6g、炙款冬花6g、炙枇杷叶6g、僵蚕6g。5剂。水煎服，1日1剂。3月8日二诊。服上方后，发热已退，咳嗽较前稍减，咳痰，色淡黄，二便无殊，舌苔同前，心(－)，右肺底少许水泡音。原方去生石膏、黄芩，5剂，水煎服，1日1剂。3月15日三诊:患儿服药后，咳嗽明显减轻，咳嗽时可闻及喉间痰音，未见咳出，胃纳一般，夜寐安，二便无殊，舌红、苔薄白。两肺呼吸音粗，未闻及明显水泡音。二诊处方去炒葶苈子、炒莱菔子，加浙贝母6g、炒鸡内金6g，5剂，水煎服，1日1剂。3月22日四诊:患儿已无咳嗽症状，听诊两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。予胸片复查，显示两肺未见异常。按语:肺炎喘嗽是临床小儿肺部疾患中的常见病证，近年来随着经济环境的影响，发病呈上升趋势。小儿形气未充，肺为娇脏，一旦感受外邪，抵抗力差，肺脏最易受累，又因小儿为“纯阳之体”，外邪侵袭后易从阳化热，出现肺卫同病，在我科临床中热证者占大多数，临床表现为发热无汗或汗出不畅、咳嗽气喘、口渴喜饮等风热闭肺、宣降失调之证。治宜辛凉解表、宣肺降气、化痰止咳平喘，选用银翘散合麻杏石甘汤化裁。在麻杏石甘汤的基础上加金银花、连翘是取清热透表之意;肺炎喘嗽邪气入里，闭遏肺气，荆芥、薄荷开宣不足而散气有余，故去之，改用麻黄;淡竹叶清心利尿，入心经而不入肺，故去之，改用石膏清泻肺热，另麻黄配苦杏仁，一宣一降，以开肺气之闭。

1．3哮喘患儿

田某，女，5岁6月，2015年1月12日初诊。患儿以流涕、咳嗽、咳喘3d就诊。患儿3d前出现流涕，量少，质稠，色黄，喷嚏，咳嗽，咳黄痰，喉间痰鸣有声，咳喘，呼吸急促，无发热，胃纳尚可，夜寐尚安，二便无殊，舌红、苔黄。心(－)，两肺布满哮鸣音。诊断为哮喘(热性哮喘)，治以定喘汤合银翘散加减。处方:金银花6g、连翘6g、淡竹叶6g、荆芥6g、防风6g、蝉蜕3g、白果5g、炙麻黄5g、苦杏仁6g、炙甘草3g、炒紫苏子6g、炒葶苈子(包煎)6g、炒莱菔子6g、炙款冬花6g、炙枇杷叶6g、酒地龙6g。5剂，水煎服，1日1剂。1月15日二诊:患儿药后流涕量少，质稠，色淡黄，咳嗽，痰淡黄，喉间可闻及痰鸣声，但较前减轻，呼吸尚平稳，胃纳尚可，夜寐尚安，二便无殊，舌苔如前。两肺少许哮鸣音。原方去防风，5剂，水煎服，1日1剂。2月20日三诊:流涕已无，咳嗽较前明显减轻，喉间未闻及痰鸣声，未见咳痰，呼吸平稳，胃纳尚可，夜寐尚安，二便无殊，舌苔如前。两肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。处方:初诊方去炒葶苈子、炒莱菔子，加浙贝母6g、炒鸡内金6g，5剂，水煎服，1日1剂。后复诊，予以清肺化痰运脾调理，患儿已无咳嗽、咳痰、咳喘症状。按语:热哮在小儿哮喘中最为常见，即使感受风寒，由于小儿阴虚火旺体质为多，也易成寒包火证，仍属于热哮范围［4］。哮病的病理因素以痰为主，武维屏认为哮病发作的病机为风痰之邪阻遏于肺［5］，因此祛风化痰、解痉平喘为治疗之本。笔者用定喘汤合银翘散加减治疗哮喘正合此法。以定喘汤化痰降气平喘而不伤肺气，以银翘散配地龙解表止痉。西医学认为哮喘是由过敏物质如花粉、灰尘、牛奶、鱼虾等异性蛋白的摄入引起变态反应而发。其特点是哮喘发作来去无踪，兼有鼻塞、喷嚏、皮肤瘙痒等，与中医学的“风”邪之性极为相似，而中药祛风药中荆芥、防风、蝉蜕具有祛风脱敏的作用，所以在治疗哮喘时，笔者在定喘汤的基础上常加此三味祛风药配合金银花、连翘清热祛风透邪。

1．4湿疹患儿

刘某，男，11月，2015年1月6日因湿疹1月余就诊。患儿1月前添加辅食小黄鱼后出现湿疹，以脸面部为主，红色，无渗透液，患儿喜抓挠，哭闹不安，胃纳可，夜寐欠安，二便无殊，舌红、苔白，指纹浅紫。诊断为湿疹(湿邪络肺)，治以银翘散合自拟方白鲜二子汤加减。处方:金银花3g、连翘3g、淡竹叶3g、荆芥3g、防风3g、蝉蜕2g、赤芍3g、生白芍3g、牡丹皮3g、茯苓5g、泽泻3g、白鲜皮3g、地肤子3g、蛇床子3g、炙甘草1g，7剂，水煎服，1日1剂。1月14日二诊:脸面部湿疹较前明显减轻，无明显抓挠，情绪安稳，胃纳可，夜寐尚安，二便无殊，舌红、苔白，指纹浅紫。原方去泽泻，加炒白术5g，7剂，水煎服，1日1剂。1月21日三诊:患儿湿疹渐愈，偶有复发，散在少发，予上方加减以巩固疗效。按语:乐清地处沿海，居民喜食海鲜。湿疹是小儿常见皮肤病之一，湿疹病高发且多属风、湿、热三邪夹杂，病机多以素体过食咸味而内生湿热，伤及血分，加之外感风热引动，血气不行，内风生而不息，夹湿热侵及肌肤腠理，与外感之风热相合而发。《素问•五脏生成篇》有云:“多食咸，则脉凝泣而变色……咸走血，血病无多食咸。”此云咸伤血也。治以银翘散加减清热祛风，散在表之风热，使外风得散。白鲜二子汤(白鲜皮、地肤子、蛇床子、赤芍、生白芍、牡丹皮、茯苓、泽泻)利湿止痒，除内生之湿邪，赤芍、生白芍、牡丹皮养血活血，使血行而风息，内风得平，湿热无风鼓动而不复上侵。二方合用，内外同治，使表里之邪互不相感，则病向愈。

1．5手足口病患儿

程某，女，2岁3月，2015年4月12日初诊。患儿因手、足疱疹伴发热2d就诊。患儿2d前无明显诱因出现手、足、指(趾)部米粒大小水疱，圆形，疱壁薄，质澄清，周围有红晕，发热，肛温38．6℃，无流涕、咳嗽，胃纳一般，夜寐安，大便每日1次、偏干，小便无殊，咽红肿，咽峡部散在米粒大小水疱，舌红、苔黄，指纹浅紫。心肺(－)。处方:金银花5g、连翘5g、淡竹叶5g、荆芥5g、防风5g、蝉蜕3g、薄荷(后下)3g、葛根5g、柴胡5g、炒牛蒡子3g、桔梗3g、生甘草3g、茯苓5g、泽泻3g、车前子(包煎)6g、炒神曲6g。3剂，水煎服，1日1剂。3d后复诊，发热已退，手、足、指(趾)部水疱干燥结痂，周围红晕消退，胃纳欠佳，夜寐安，大、小便无殊，咽红肿，咽峡部水疱溃疡愈合，舌、苔、指纹如前。处方:上方去柴胡、炒神曲，加炒鸡内金5g，3剂，水煎服，1日1剂。4月20日三诊:手、足、指(趾)未见水疱，胃纳欠佳，夜寐安，大、小便无殊，咽稍红，继续予以5剂中药调理治疗。按语:乐清地处浙南丘陵地区，南方属火，火性炎上，气候炎热且受东南暖湿气流的影响，湿因火热而蒸腾散发，四季湿气弥漫，然此病湿由内生而非外感也，故治疗手足口病时除清热解表外，还应注重祛湿。然祛湿之法有燥湿、化湿、利湿、胜湿之别:燥湿之品过于苦燥，性多偏温，易伤阴助热，故不宜选用，化湿之品性多辛香芳化，善祛表里经络之黏滞不化之湿，使湿从汗解，此病湿在里在下，不在表，故选利湿之法最为妥当。笔者在银翘散的基础上加茯苓、泽泻、车前子等化湿药，以渗利水湿，使湿从小便解。

2结语

笔者用银翘散加减化裁治疗以上诸种疾病，屡试屡验，除因地制宜、辨证得当外，在临床诊疗过程中，每每嘱咐家长煎药方法，不宜过煎。吴鞠通在《温病条辨》中曾言:“鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入中焦矣。”银翘散与一般的散剂和汤剂都有所不同，它的剂型是“煮散”。吴鞠通之所以强调“勿过煎”，是因为人们一般都认为煎汤药的时间越长效果越好，但是这个剂型是“煮散”“散者散也”，有发散在表之风热邪气的作用，取药物的辛味，辛味最易挥发，所以不能过煎。吴氏分析“勿过煎”的原因是:“肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。”病在上焦手太阴肺系，只有辛散、凉清、轻宣、味薄的药物才能入肺系。过煎的结果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。辛味没有了，那就只剩味厚的苦味和甘味，药的作用就不入上焦而入中焦。病在肺，而治于胃，则药效不佳。由此可见银翘散的煎法尤为重要，医者在临床中应重视煎药方法以取得最佳疗效。而在银翘散合他方共同治疗疾病时，应特别注意第1次煎药时间，勿过煎。如银翘散合定喘汤治疗哮喘时，嘱家长首次煎药时间宜短，以煮沸后文火煎10min为宜，首次将药汁倒出后，二次煎时可煮沸后文火煎20min。这样两方合用，才能获得最佳疗效。

作者：王建敏 杨雨蒙 单位：乐清市中医院儿科