口腔修复本科教学研究

口腔修复学是口腔医学的主干学科之一，是一门理论性与实践性并重的学科。目前，国内众多口腔医学院校的本科教学多采用“理论+实践”为主的教学模式。这种教学模式的缺点是理论授课与临床实习脱节，导致学生进入临床实习时还没有形成足够的临床思维，无法灵活运用所学知识从多角度、多层面思考来制定整体诊疗方案。而口腔修复学恰恰是一门知识点多、与其他学科交叉广泛的课程，对于学生/医生的临床思辨能力要求很高。往往1个病例有2～3种治疗计划，如何选择最佳的治疗方案，是经常困惑学生的难题。从往届学生的试卷成绩分析中发现，客观题正确率较高，而考察灵活运用基本知识能力的病例分析题失分较多。主要原因在于学生临床思维能力不足，对于一些知识点机械套用，理解不透彻。国内外很多的教学研究结果都证实:结合临床病例并进行分析讨论的学习，能有效提高学生的兴趣和效率［1－2］。因此，在口腔修复学本科理论教学中，我们尝试探讨使用基于临床思维辩论模式的病例教学法，让学生们在参与临床医生实际工作的同时，积极开展讨论与学习，以期更好的培养学生分析、解决问题的能力，增强学生们的临床思维能力，从而为口腔实习阶段奠定坚实的基础。

1教学设计与方法

1．1教学对象

在第四军医大学口腔医学院2009级五年制口腔医学专业本科学生的口腔修复学专业课授课中引入基于临床思维辩论模式的病例教学法，共计35名学生，以此为观察对象。

1．2教学方法的制定

基本模式和流程为:收集病例－发现问题－自学讨论－分组辩论－小结。在牙列缺损修复章节的知识初步讲解完后，引入基于临床思维辩论模式的病例教学法，设2次课，共5学时(表1)，针对牙列缺损修复单元的知识进行整合，2次课之间间隔约1周，使学生有足够的时间进行准备。

1．2．1临床病例的收集和选择根据口腔修复学理论和实践教学大纲、口腔执业医师考试大纲及住院医师规范化培训的要求为主线，由带教老师合理选择牙列缺损的临床病例，要求病例具有一定的代表性和灵活性，可有2～3种修复方案以供选择。在预约好的时间由带教老师带领学生对患者进行临床检查和病历资料的收集，包括患者的主诉、现病史、既往病史;进行口内检查;记录检查结果;拍摄口内照片和需要的放射线片;制取石膏研究模型并转移颌位关系。在这一过程中让学生对临床的标准化处理流程有一个清晰地认识。资料初步收集完成后，由老师带领学生进行整理并制作病例汇报幻灯。其后，老师根据所选的病例再精选相关的文献资料供学生延伸阅读。

1．2．2教学实施辩论前1月给学生分发制作好的病例汇报幻灯、文献资料、讨论提纲，并布置思考题。鼓励学生在预习过程中自行通过网络、教科书、专业参考书和期刊进一步搜集相关资料。将学生分为6组，每组的人数在6人左右，每2组组成一组辩论对手，由1名老师带领。各组内再由学生自行推选出1名组长，1名记录员。学生分组后随机抽取第二次课的一个临床病例准备辩论。辩论前由各组组长负责组织2～3次的组内讨论，同时列表整理患者问题，对需要解决的临床问题进行讨论的准备。记录员负责记录整理组内讨论时有价值的结果并形成辩论思路。在讨论过程中，老师主要起引导作用，引导学生的思路，分别形成正方观点和反方观点。同时注意引导讨论按教学要求逐层深入，避免跑题，老师应对学生在讨论中的表现作相关记录并给予评价。第一次课的第一学时主要由教师对“牙列缺损修复设计原则”进行简介，引起学生的学习兴趣，并启发、引导学生总结一些必要的设计原则，进一步以一个临床病例引导学生实际应用这些原则进行设计并进行讨论。第二次课为临床病例辩论环节，首先各小组学生代表以幻灯形式汇报患者的基本病情、课前本组讨论的要点，分析病情并提出本组认为最佳的治疗方案，同时要引用教材及文献上的内容来提供依据。辩论对手则针对同一病例提出自己小组的意见。针对存在的问题和双方观点的差异，2组互相提问并展开辩论。在回答问题环节，不同学生小组还要回答评委老师和其他听众提出的问题。最后，评委根据每组的答辩效果和回答问题情况进行点评。在辩论结束后，每组将总结和感受上传至修复科网络教学平台，由教学组长进行教学效果的分析和评价。

1．3教学效果评价方法

课程结束，以自填式调查问卷方式了解学生对于该课程的评价及建议。问卷包括封闭式及开放式问题，封闭式问题采用Likert5点式量表，非常显著、比较显著、一般、比较少、非常少分别记为5、4、3、2、1分，5分和4分记为认同。采用不定项选择统计学生认为通过本课程自身的收获，并让学生按其程度排列前3名，分别记为3、2、1分，未列入前3名的因素记为0分。数据采用SAS9．2处理。等级资料用中位数进行描述性统计分析。为了弥补调查问卷收集信息的不足，还对部分学生、带教教员以及参加旁听的老师进行了个别访谈，以便更全面的掌握来自学生和老师双方面的反馈。

2结果

共发放调查表35份，回收35份，回收率100%，有效率100%。学生对辩论模式的病例教学法课程授课效果的评价见表2，除培养科研思维、提高发现和解决问题的能力外，其他各条目的中位数均约为4。可以看出，88．6%的学生认为这种教学模式在提高表达能力方面有比较显著及以上的效果;82．8%的学生认为在提高查阅和分析资料能力方面有比较显著及以上的效果;77．2%的学生认为在促进积极主动学习方面有比较显著及以上的效果;82．9%的学生认为这种授课方式与传统方法相比可学到更多知识，80%的学生认为在提高团队协作能力方面有比较显著及以上的效果;62．8%的学生认为在提高发现和解决问题能力方面有比较显著及以上的效果;没有学生认为这种教学模式在激起学习兴趣方面效果少，48．6%的学生认为在培养科研思维方面有比较显著及以上的效果;74．3%的学生希望今后教学中继续应用这样的辩论模式的病例教学法模式。71．4%的学生认为采用辩论模式的病例教学法学习负担能够接受。学生的收获根据选择量从多到少排列依次是:提高表达能力、提高发现和解决问题的能力、提高团队协作能力、提高查阅和分析资料能力、激发口腔修复学学习兴趣、提高幻灯制作能力、培养科研思维。根据收获对学生的影响由大到小排列依次是:提高表达能力、提高发现和解决问题的能力、提高团队协作能力、激发学习兴趣、提高查阅和分析资料能力、提高幻灯制作能力、培养科研思维。

3讨论

口腔修复学是一门实践性非常强的学科，不仅理论课程内容较多，而且临床实际情况又复杂多变，在短时间内既掌握好理论知识还要能够灵活应用非常困难。如何提高教学效果是大家一直关注的问题。目前国内外的教学重点越来越倾向于培养学生的临床思维和动手能力。为适应现代医学教育的发展，世界各国都在积极进行各种医学教育改革。最具代表性的是以问题为基础的教学(prob-lem-basedlearning，PBL)和以病例为引导的教学(case-basedstudy，CBS)。很多研究都证实这些全新的教学模式可以在很大程度上提高学生学习的主动性，促进师生间互动交流，增强学生综合素质，对培养学生解决实际问题的能力非常有效。我们思考在口腔修复学的教学中，若能在理论课程阶段学习后运用这些模式进行融会贯通，则既能促进理论知识的理解，又能早接触临床。因此教研室在牙列缺损修复章节的知识初步讲解完后，尝试引入基于临床思维辩论模式的病例教学法。结果显示:绝大部分学生均能够认可在理论课程阶段学习后应用这种教学模式进行知识的整合。在提高表达能力、提高分析资料能力、促进积极主动学习等方面均给予了较高评价。此外，结合教研室自行构建的网络课程平台，学生们能够充分利用网络课程平台上的资源，将被动学习转为主动学习，从而有助于实现从“教师中心型”教育向“学生中心型”教育的转变。针对传统的教学方法很难调动学生的主动性、提高教学效果，基于临床辩论模式的综合病例教学法，使得本科学生能够更早的参与临床诊疗过程，基本掌握接待患者的程序，熟悉医患交流与沟通技巧，不仅能提高学生的学习热情，而且对其今后临床工作的开展大有益处。同时，在以小组为单位制定诊疗方案时，培养了学生们的团队协作能力;而开展分组辩论，则达到了培养学生“学习理论知识－应用理论知识”的能力。在辩论前，学生们通过仔细整理临床资料，分析和讨论问题，不仅提高了查阅和分析资料的能力，而且拓宽了知识面;另一方面，也提高了学生们的幻灯制作能力。在辩论后，根据其他小组和点评老师的意见撰写总结报告，则培养了独立判断、分析、解决临床问题的能力。实践发现，这些训练均有助于发挥学生的积极主动性。在基于临床辩论模式联合病例教学法的实施中，也不能忽视带教教师的作用。和传统的教学方法不同，带教教师应切实转换教学理念，在带领学生参与临床诊疗过程中，应重点强调理论内容在临床的体现。在辩论准备阶段，教师还可以通过网络课程平台，随时对学生在网络课程平台上的留言和答案进行回复，并且提供相关文献，把主动权还给学生，来锻炼他们分析和独立思维的能力、提高知识运用的能力和融会贯通的能力等综合素质。综上所述，在重视理论教学的基础上，引入基于临床辩论模式联合病例教学法，能够使学生加强理论和实践的联系，使对理论知识的理解更为透彻;通过临床辩论的过程，则进一步锻炼了学生的临床思维能力和逻辑表达能力，是一种有效的教学方式。

作者：马楚凡 吴江 李冬梅 田敏 黄静 张少锋 陈吉华