神经外科患者术后泌尿系统感染研究

泌尿系统院内感染是神经外科手术患者术后最常见的并发症之一，近些年的研究显示泌尿系统感染在医院获得性感染中位居第2位，在神经外科手术患者中仅次于手术部位、呼吸道感染位居并发症第3位，此类感染一旦发生，不仅增加患者的医疗成本及住院时间，还给患者的术后康复带来不利影响。因此，泌尿系统院内感染是医院感控的重要内容，但既往研究主要集中在总体感染的相关因素及综合医院各科室方面，对于单独的神经外科泌尿系统感染发生的相关因素则研究较少，鉴于神经外科手术的特殊性，对于了解神经外科手术后泌尿系统感染的相关危险因素进而在早期采取针对性的干预措施就显得十分必要。本研究通过回顾性分析72例神经外科患者术后发生泌尿系统感染的临床资料，探讨泌尿系统感染发生的可能相关危险因素，并针对各危险因素探讨临床护理策略，旨在为临床防治感染提供参考。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2010年7月—2014年7月于本院接受神经外科手术并在术后出现泌尿系统感染的患者72例(感染组)，年龄28～76岁，平均(52．4±11．4)岁，男46例、女26例，其中颅脑外伤37例、神经系统肿瘤14例、脑血管疾病18例、其他3例。排除标准:术前合并有感染的患者，如脑膜炎、脑脓肿、泌尿系感染、呼吸道感染等。按照1∶2的比例选取同期接受开颅手术的144例未感染患者作为对照(非感染组)，年龄年龄26～78岁，平均(50．3±9．7)岁，男83例，女61例。2组患者年龄、性别构成比方面差异无统计学意义(P＜0．05)。

1．2研究方法及内容

本研究为回顾性分析，收集2组患者的一般临床资料如年龄、性别、术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、术前合并基础疾病(糖尿病、高血压、肾脏疾病等)、手术病因、术前是否合并高尿酸血症病史、术前血糖水平、手术时间、术后血钙水平、术后人血白蛋白及术后血红蛋白水平、是否有管路置入(深静脉置管抑或留置导尿管等)、围术期糖皮质激素使用及术后抗菌药物使用情况、住院时间、患者相关病原微生物学结果等;泌尿系统感染的诊断按照2011年卫生部制定的《医院感染诊断标准》相关标准诊断。

1．3统计学处理

利用SPSSl7．0统计软件包进行统计学分析，定量数据资料以(珋x±s)表示，采用成组t检验处理;定性数据资料以构成比或者率进行表示，数据处理先采用卡方检验;神经外科手术感染相关因素分析采用Logistic回归进行分析，以P＜0．05认为差异有统计学意义。

2结果

2．1神经外科手术患者术后泌尿系统感染的单因素分析

感染组72例患者中，年龄≥60岁者28例、＜60岁者44例，男46例、女26例，术前GCS评分＜8分者41例、≥8分者31例，有基础疾病者23例，神经外科手术病因分别为神经系统肿瘤14例、颅脑损伤37例、脑血管疾病18例、其他3例，术后人血白蛋白＜40g/L者28例、≥40g/L者44例，术后血红蛋白＜110g/L者33例、≥110g/L者39例，术前血钙水平＜2．15mmol/L者19例、≥2．15mmol/L者53例，术前高血糖者40例，术前高尿酸血症病史者9例，手术持续时间≥4h者26例、＜4h者46例，管路置入者51例，使用糖皮质激素者13例，术后抗菌药物使用≥7d者25例、＜7d者47例，住院时间＜14d者8例、15～30者40例、31～60d者18例、＞61d者6例。非感染组144例患者中，年龄≥60岁者40例、＜60岁者104例，男83例、女61例，术前GCS评分＜8分者43例、≥8分者101例，有基础疾病者28例，神经外科手术病因分别为神经系统肿瘤56例、颅脑损伤46例、脑血管疾病34例、其他8例，术后人血白蛋白＜40g/L者29例、≥40g/L者115例，术后血红蛋白＜110g/L者39例、≥110g/L者105例，术前血钙水平＜2．15mmol/L者16例、≥2．15mmol/L者128例，术前高血糖者56例，术前高尿酸血症病史者7例，手术持续时间≥4h者33例、＜4h者111例，管路置入者65例，使用糖皮质激素者21例，术后抗菌药物使用≥7d者30例、＜7d者114例，住院时间＜14d者61例、15～30者66例、31～60d者14例、＞61d者3例。单因素分析显示，与非感染组比较，感染组患者合并有基础疾病的比例、手术病因中颅脑损伤的比例、管路置入的比例、高尿酸血症病史的比例较大(P＜0．05)，术前血糖偏高(P＜0．05)、手术时间、术后抗菌药物使用天数及住院时间偏长(P＜0．05)，术前GCS评分、术后血钙水平、术后人血白蛋白及术后血红蛋白水平偏低(P＜0．05)。

2．2神经外科手术患者术后泌尿系统感染的多因素Logistic回归分析

经多因素Logistic回归分析最终筛选出，术前GCS评分＜8分(OR=3．184)、人血白蛋白水平＜40g/L(OR=1．841)、术前血钙＜2．15mmol/L(OR=1．243)、术前高血糖(OR=1．113)、高尿酸血症病史(OR=2．793)、管道留置(OR=2．421)、住院时间(OR=1．733)是神经外科手术发生泌尿系统感染的高危因素。

3讨论

神经外科手术患者术后泌尿系统感染的相关因素分析:本研究显示，经过多因素Logistic回归模型矫正混杂因素后最终筛选出术前GCS评分＜8分、人血白蛋白水平＜40g/L、术前血钙＜2．15mmol/L、术前高血糖、高尿酸血症病史、管道留置、住院时间是神经外科手术发生泌尿系统感染的高危因素。患者GCS评分越低，则代表患者病情越重，神经功能缺损程度较严重，可对神经中枢以及神经反射造成极大影响，当患者排尿中枢功能受损时，膀胱失去正常的舒缩功能，患者术前或术后可出现间断尿潴留或尿失禁，尿潴留则增加细菌定植在膀胱黏膜的几率，尿失禁则极易污染外阴造成泌尿系感染，另外此类重症患者往往需要接受导尿等侵入性操作，导致尿路黏膜破损的机会增加，就更加诱发感染风险;人血白蛋白既是维持参与免疫机制的重要物质，也能反映患者的营养状况，患者人血白蛋白降低后不仅导致免疫力降低，还造成尿道黏膜局部lgA合成分泌减少，易造成细菌侵袭。因此，低白蛋白血症患者容易发生包括泌尿系部位的院内感染。孙里杨等报道，神经外科手术术后患者出现低蛋白血症后，发生医院感染的风险是正常患者的2．964倍(OR=2．964);对于一些血钙＜2．15mmol/L的低钙血症患者，除机体吸收钙磷减少外，一个主要原因就是1，25(OH)2D3合成障碍导致低钙血症，1，25(OH)2D3可活化单核巨噬细胞的Toll样受体，通过级联的细胞信号传导方式激活免疫系统，Rpcha等研究显示，单核巨噬细胞的Toll样受体在泌尿系统黏膜上皮的防御机制中具有重要作用，缺乏1，25(OH)2D3可导致泌尿系统局部免疫功能减弱，易发生感染;术前高血糖可引起血浆渗透压增高，进而抑制淋巴细胞的分裂，单核细胞及中性粒细胞功能受限，机体病原菌清除能力下降显著，因此此类患者易发生院内感染。长期的高尿酸血症患者其尿液中尿酸浓度增高，易形成小结晶，一方面小结晶可损伤尿路黏膜上皮细胞，另一方面大的结晶所形成的尿酸结石影响排尿，这些因素都可促进细菌定植尿路，引起感染。医院病房尤其是神经外科ICU中的耐药菌较多，住院时间较长的患者，受到细菌定植或侵袭的风险亦越大。护理对策:①神经外科术后患者常不能进食，对于年老体弱或者营养不良如低白蛋白血症的患者，应当积极给予营养支持，给予适量的、合理的饮食治疗至关重要，适时可给予静脉补充白蛋白、氨基酸等营养物质，保障患者每日所需的营养及热量;②术前及术后积极控制血糖，加强血糖监测，有研究表明术前血糖较正常值每升高1．1mmol/L，则手术感染的风险可增加30%左右。因此，建议患者围术期血糖控制在7．1mmol/L以下;③神经外科术后患者机体经历了极大体液－内分泌波动，加之术中失血及术后补液，术后应积极纠正电解质紊乱，对于术前有低钙血症的患者，尤其是老年人，对此类尿路感染的高危患者应当重点护理，如加强尿管管道护理及营养饮食护理;④对于合并有高尿酸血症病史的患者，术前住院期间应当加强教育宣讲，术前减少饮用咖啡或碳酸饮料，减少结石形成，术后患者恢复自主饮食后，在病情允许的情况下，应当嘱患者多饮水，非糖尿病患者可用西瓜水或糖水代替，以利于冲洗膀胱及稀释尿液;⑤加强留置尿管的基础护理工作，尿管引流应当使用封闭式装置，对于上述高危患者(高尿酸血症、低钙血症、糖尿病患者)宜采用个体化放尿方式处理，按照患者的自主尿意确定放尿时间。注意保持会阴部的清洁，定时给予尿道口消毒;⑥病房耐药菌株较多，神经外科患者往往较其他科室患者住院时间长，因此应当加强病房的定期消毒工作，严格限制外来人员探视，避免交叉感染。对于ICU来说，更要确保病区的护理管理，定期对相关医护人员加强教育，做好基础护理工作，加强ICU病区的相关医疗设备及环境表面的微生物学监测。

作者：毋云利 单位：陕西省榆林市第一医院 神经外科