复杂性泌尿系统结石治疗探析

泌尿系统结石是泌尿系统的常见病，结石可发生在肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等泌尿系统的任何部位，其主要临床症状是疼痛和血尿，疼痛常向下腹部及会阴部放射［1－2］。除直径＜0．6cm的结石可采取药物保守治疗外［3］，外科手术治疗是泌尿系统结石的主要治疗方法，其中微创治疗是近年来发展的重要方向之一。微创经皮肾镜取石术(PCNL)是在传统PCNL的基础上发展而成的微创治疗方法，具有血管损伤轻微、出血少、适合复杂型结石等优势［4］。本研究采用微创PCNL治疗35例复杂性泌尿系统结石，取得理想效果，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2013年1月—2014年5月在北京市房山区中医医院泌尿科治疗的复杂性泌尿系统结石患者35例，均经B超或X线等影像学检查确诊。其中男20例，女15例;年龄23～66岁，平均(42．65±3．45)岁;肾结石15例，输尿管结石11例，肾盂结石8例，肾结石合并输尿管结石1例;单侧28例，双侧7例;无肾积水19例，有肾积水16例;20例经体外碎石失败，6例结石直径较大，且拒绝开放取石术，9例肾铸型结石。

1．2方法

1．2．1术前准备:术前常规完善血、尿、粪、凝血功能、心电图等检查，常规备血，合并高血压或糖尿病者控制血压、血糖，积极治疗原发病，有尿路感染者给予抗生素治疗，待炎症减轻后再行手术。

1．2．2手术方法:患者行硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉后，取截石位，于患侧逆行插入F5导管，调整体位为俯卧位，在肾区下垫一小枕，抬高30°～45°。采用B超或C臂型X线下定位，于第11、12肋间选择穿刺点，向上、中盏穿刺，成功后置入导丝，以筋膜扩张器从8F扩张至14～16F，留置Peel－away鞘，建立取石通道。以输尿管硬镜经取石通道进入肾集合系统，采用气压弹道碎石机击碎结石，以液压灌注泵冲洗出碎石，或以取石钳取出碎石。碎石后通过B超及C臂X线证实结石完全清除，将Peel－away鞘退至通道以外，证实无出血后拔除Peel－away鞘，常规缝合切口，常规留置双J管及肾造瘘管。

1．2．3术后处理:术后l～2d复查腹部平片(KUB)，确定是否有残留结石，若无残留，则于术后3～5d拔除肾造瘘管，3～4周拔除双J管。

2结果

2．1手术相关情况

本组35例患者，一期结石清除率为100%。31例(88．57%，31/35)患者采用单通道，4例(11．43%，4/35)采用双通道。平均手术时间(81．25±4．37)min，术中平均出血(64．85±3．06)mL，平均住院时间(7．50±1．24)d。术后6h下床活动，复查KUB示无残留结石。

2．2并发症

3例患者术后发热，经双J管引流及抗感染治疗后治愈。1例出现肾造瘘管漏尿，更换双J管后症状消失。1例发生肾周血肿，经对症治疗后康复。

2．3随访结果

本组35例患者，随访6～30个月，1例(2．86%，1/35)失访，32例(91．43%，32/35)临床症状消失，1例(2．86%，1/35)缓解，1例(2．86%，1/35)于术后28个月结石复发，再次入院治疗。

3讨论

PCNL是近年来较受关注的输尿管结石治疗方法，多用于治疗复杂性泌尿系统结石［7－8］，如结石直径较大、肾铸型结石、合并梗阻性尿路疾病或其他治疗方法失败者，本组35例均为体外碎石术失败，结石直径较大或肾铸型结石，符合PCNL的手术适应证。随着技术发展，近年来国内外已经有不留置肾造瘘管的PCNL的相关报道，相信该术式将获得更广阔的应用前景。但常规PCNL术中建立的取石通道较粗，极易引起术中及术后肾出血，漏尿，肾周血肿等并发症，因此，本研究采用14～16F微创PCNL，可弥补传统经皮肾取石术及微造瘘经皮肾取石术术中一期结石清除率低、易出血等缺点;术中灌注冲洗可使术野更加清晰，缩短手术时间，简化操作步骤。李炯明等报告，微创PCNL联合ESWL治疗完全鹿角形结石，清除率为86．2%，治疗输尿管上段结石，清除率可达99．2%。周良毅等［5］报道，与传统开腹手术相比，微创PCNL的出血量更少，手术时间、住院时间更短，术后并发症少，恢复快，且结石取净率更高。本研究一期结石清除率为100%，手术时间短，术中出血量较少，未出现术中输血病例，与上述报道基本一致。经临床实践，作者总结微创PCNL治疗泌尿系统结石的手术技巧及注意事项如下:①对于肾结石，穿刺位置应尽可能高，尽量穿中肾中盏，使输尿管镜能顺利达到肾盂与输尿管的连接部;②碎石前，应先将Peel－away鞘推入输尿管，顶住结石，以防止碎石在水压冲击下上移至肾盏，形成残留结石;③对于肾下盏结石，一般采用下盏入路，若肾中盏与下盏夹角＞90°，可考虑中盏入路;④扩张应在X线透视下进行，确保每一次扩张到位，以免导丝弯曲或脱出;⑤对于合并急性梗阻性上尿路感染者，术前应进行抗感染治疗，充分引流尿液，待尿常规正常后方能择期手术;⑥PCNL术中需将体位从截石位调整为俯卧位，该体位调整易造成老年患者血流动力学的波动，且俯卧位时对呼吸运动具有一定限制，因此术中必须密切观察患者生命体征变化。综上所述，微创PCNL治疗复杂性泌尿系统结石疗效确切，创伤小，并发症发生率低，术后恢复快，值得临床推广。但需严格掌握手术适应证，使患者获得最大临床受益。

作者：王福科 李金明 单位：北京市房山区中医医院 泌尿外科