临床医学实践教学思考

1临床技能教学现状

临床医学是一门实践性很强的学科，临床医学技能培训在医学教育中扮演非常重要的角色，是医学生成为一名合格临床医生的关键一步。近年来,传统的临床教学正面临着越来越多的挑战。首先，教学方面：随着我国教学改革的不断深化,招生规模的不断扩大,目前教学资源的配套无法匹配，达不到使学生掌握和熟练应用临床技能的教学目的,尤其中医药院校学生西医基础底子相对薄，练习临床技能和操作技能时间相对较少，通常临床技能水平较低。其次，医患方面：随着市场经济制度的不断完善,患者文化知识水平不断提高，对自己就医权利的保护意识逐渐增强,以及医方对利益的追求等等诸多因素使得医患关系日趋紧张。理想化的期待与非理想化的现实差距是客观存在，这就要求临床医生在工作中必须熟练规范掌握临床操作技能。传统的临床教学模式技能训练方式，主要为医学生在患者身上做技能训练从而掌握相应的知识结构,原因归根在于教学资源与医学生的不匹配。至此，临床工作中医患关系也变得越来越明显。因此，目前的趋势是使用高仿真模拟设备作为一个教学工具,以培训和评估医学生的临床技能。

2模拟教学设备在医学教育中的应用

在我国医学中很早就有过人体模型，如针灸铜人是我国古代针灸教学的模型，古代的医学生们通过在铜人上面的针刺实践，来初步掌握针灸的操作方法，发挥着重要作用。近年来，在计算机编程技术、现代制造工艺、电子技术的辅助下，在医学领域里模型主要用于医学模拟教育，涉及学科包括医学诊断、医疗救治、医疗防护、标准化研究医学工程等,模拟教学设备具有训练真实性，训练可调性，过程可控性，时间方便性，记录和回放，对病人无险性等优势特点。随着医学伦理学的发展、法律知识的普及,从事临床教学的老师都有切身的感受，由于患者维权意识逐渐增强，对临床教学的抵触情绪日增，传统的临床实践教学模式逐渐受到限制。为了解决这一难题，各医学院校开始关注医学模拟教学，纷纷加大临床技能实践教学模拟硬件与软件的建设投入，一些医学院校也逐渐使用标准化病人让医学生进行问诊和体格检查的实践教学。20世纪，欧美国家已利用标准化病人进行临床医学教学和评估；在美国，有77%的本科教育使用了模拟器，有85％的研究生教育使用了模拟器。本科生的生理学和药理学教育普遍使用模拟教育，而研究生教育则是更广泛的使用了多种模拟技术[1]。

3高仿真模拟设备在医学教学中的优势

3.1调动学习热情，促进学生理解临床基础知识

中医药学博大精深,中医理论艰涩难释。教学中,教师面对新时代的医学生,如何将博大精深而又艰涩难释的中医药理论传授给学生,是摆在广大教师面前的永恒课题。运用高仿真模拟设备教学，克服教师在传统诊断学实习教学中单调、呆板和过于抽象的缺点，能有效促进学生理解和领悟中医学的真谛。如功能训练模型，如中医脉象模型，仿生手臂按照原比例制作，外观上无论是肤色还是皮肤质感、弹性、软硬程度都和正常人体上臂肌肤接近，在仿生手的挠动脉处模拟出十多种人体常见典型的脉搏特征。这些脉象是中医八纲脉的典型，是临床辨证的基础。熟悉这些基本脉象可以在实践中举一反三，逐步掌握诊脉方法，给学生创造良好的反复训练的实践机会，也调动学习热情，使学习者在短时间内就能强化“脉诊”指感的训练，很快掌握中医常见典型脉的诊脉技术。

3.2强化学生基本临床技能，为进入临床打下牢固基础

传统在实践操作的学习过程中，一般在带教教师的指导下，学生通过病员来进行操作练习的。由于学生对有关体征的主要特点的理解与掌握有限，病员典型病例不足、阳性体征、病人配合困难的问题，无法让学生反复体会异常体征的特点，操作过程中一旦出错，会给病员带来极大的危害，也给医学生带来很大的心理压力。采用基于“高仿真模拟设备”新教学模式方式，学生可以在技能实验室模拟人身上反复操作，在实践练习过程中医学生可以不怕出错，不会因为操作不当而造成不良后果，当出现错误时会被带教教师及时纠正，有利于增强记忆。大大增强了医学生操作信心和熟练掌握基本技能要点，使学生真正掌握的理论知识和基本临床技能，为进入临床实习打下牢固基础。2014年，广西中医药大学建成医学教育实训中心，引进了高仿真设备模型，按照医学教育的规律和临床医学学科特点，将临床各项技能操作区分为基本临床技能项目、综合临床技能项目和专科临床技能项目，利用高仿真设备模型等教学资源具有可重复性的特点进行反复训练，使学生在模拟训练和临床实践过程中能够由浅入深、由低级到高级地学习各种临床实践技能和医学人文技能。在学生心肺复苏教学中，引入高仿真综合模拟人进行技能培训并考核，课程结束后采用问卷调查方式收集学生对这种新教学方式的评价。结果：经过高仿真综合模拟人培训后，心肺复苏单项技能考核通过率为94.6%，而对照组常规培训合格率为90.23%，经统计学检验具有明显差异，显著提高了临床操作技能，还可强化团队合作精神。2014年充分发挥学校医学教育实训中心优势，在实训中心对“天堰杯第二届泛珠三角区域（9+2）中医大学生临床能力竞赛”选手进行临床技能培训，结果学校在比赛中取得团体总分第二名、5个单项第一名的优异成绩。

3.3增加临床技能考核标准的客观性

临床技能考核中，需要相当规范和客观的标准体系才能体现公平和公正。过去，各校的技能考核虽然有较规范和客观的考核标准，但由于考核教师分组到各医院进行考核，在把握考核标准(如时间和难易度)以及考生的周围环境、病人模特的人选等方面存在一定的差别。采用高仿真模拟设备进行考核，例如心肺复苏术模拟人设备，其采用美国心脏学会2010国际心肺复苏＆心血管急救指南标准,该设备大屏幕液晶可客观显示：人工呼吸与胸外按压、模拟心脏搏动、模拟心电图波形、钜形图表数据统计等，使考核能在一定程度上缩小上述的差别，增加技能考核标准的客观性。

4高仿真模拟设备在医学教学的不足

4.1模拟临床症状、体征单一性，具有不完整性

购置的高仿真模拟设备所包含的体征多是单一的，尚不能较完整模拟出整体症状体征，如学校心肺听诊多媒体模拟设备，肺脏听诊部分的胸膜摩擦音教学，只模拟出了听诊部分内容，未考虑在模拟人身上同时加上胸膜摩擦音触诊震颤感，设计厂家应以临床诊断思维，尽可能将模拟病人的一些视、触、扣、听的体征模拟表现出来，这样有利于培养医学生整体的临床思维。

4.2与临床情景间存在差距

高仿真模拟人虽然能高度模拟病人的主要体征表现，但它与真实的患者相比仍然存在差距：如模拟人无法将其所有的感受告知学生，这不利于培养医学生与患者的沟通能力，并且真实临床环境要比实训中心复杂，各种因素均可影响医学生临床就诊能力的发挥。因此，高仿真教学只能作为临床实习的辅助教学手段，而不能完全取代临床实习。

4.3引进高仿真模拟设备投入成本高

日前，高仿真模拟病人设备已可实现逼真模拟排尿动作、模拟人皮肤可以更换、胳膊可进行静脉注射、会哭喊还会死掉等功能，但投入成本相当高。据报道，台湾台中弘光科大护理系临床技能教学中心为打造临床模拟现场，缩短临床距离，仅仅引进3具高仿真模拟病人，包括2成人与1婴儿，共耗资新台币250万元。目前，国内部分高校投入购买新型高仿真模拟人设备资金不足，还未能引进高新科技高仿真人模拟设备，因此，在临床教学过程中，投入成本与需求的存在诸多矛盾。

5发展趋势和前景

高仿真模拟设备已经作为一种新颖的教学方式应用于现代医学人才的培养，并且发挥越来越重要的作用。但目前仍有许多问题亟待解决：如何统一规范符合临床教学特色的典型病例，如何客观评价利用高仿真模拟设备学习得的知识最终是否能够转化为真正的临床行为，如何合理资源配置引进能够满足教学需求的高仿真模拟设备等，这些问题都需要教育者们继续探索、研究。尽管如此，高仿真教学能够协助医学生临床实习共同构建由课堂到实践的桥梁，促进临床实践能力的全面提高，相信其在不久的将来一定会蓬勃发展，成为我国医疗事业教育的新趋势。

作者：王伟 唐莉 赵晓芳 黄剑声 单位：广西中医药大学第一附属医院 广西中医药大学附属瑞康医院 广西中医药大学