白内障超声乳化术应用药物经济学评价

白内障手术是眼科常见手术，依照眼科手术切口分类方法，该切口属于Ⅰ类（清洁）切口，需要严格控制抗菌药物的使用。同时，手术本身造成的眼内组织细胞损伤，血－房水屏障的破坏，人工晶状体的植入等导致术后炎症反应的发生，需给予药物治疗。妥布霉素地塞米松滴眼液（单方制剂）、左氧氟沙星联合氟米龙滴眼液（复方制剂）已成为白内障术后常用抗炎药物，被广泛应用于临床。目前已有文章评价上述２种药物在白内障超声乳化术后的有效性、安全性，但药物经济学评价较少，故进行此研究，旨在为临床合理用药提供依据。报告如下。

１资料与方法

１．１一般资料

选择２０１２年２月—２０１３年１０月河北省石家庄市第三医院临床诊断为年龄相关性白内障患者１３３例（１３３眼）。排除全身疾病和其他眼部疾病；排除术前１周内全身应用糖皮质激素、非甾体抗炎药和免疫抑制剂者。按随机数字表法分为单方组６６例（６６眼）和复方组６７例（６７眼）。单方组男性３２例，女性３４例，年龄１９～７１岁，平均（３２．２５±８．３５）岁；复方组男性３０例，女性３７例，年龄２１～５８岁，平均（２６．５２±１０．２３）岁。２组性别、年龄差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

１．２方法

１．２．１手术全部手术均由同一医师完成，术前常规散瞳，表面麻醉，透明角膜切口，连续环形撕囊，超声乳化吸出，注意吸净皮质，植入折叠式后房型人工晶状体于囊袋内。术毕球结膜下注射庆大霉素２０ｍｇ和地塞米松２ｍｇ。

１．２．２给药单方组滴用妥布霉素地塞米松滴眼液（爱尔康公司）２周，第１周６次／ｄ，第２周３次／ｄ。复方组滴用左氧氟沙星滴眼液（参天制药）和０．１％氟米龙滴眼液（参天制药）２周，第１周各４次／ｄ，第２周各３次／ｄ。每次１滴，滴入结膜囊内，术后２４ｈ开始滴药。

１．２．３临床评价术前１ｄ和术后１、３、７、１４ｄ进行视力、裂隙灯显微镜、直接检眼镜、眼压、前房闪光值检查，询问症状，观察体征。全部患者的症状体征评分由同一位医师完成，该医师不知患者术后用药情况。评分项目包括症状（畏光、异物感、流泪、眼痛和眼痒）与体征（球结膜充血、球结膜水肿、睫状充血、纤维素样瞳孔膜和虹膜后粘连）。症状和体征的评分依据其程度以０～４分表示。对每次检查结果进行综合评分，综合评分为各项症状和体征的评分乘以权数后相加所得出的分数。不同的权数反映不同症状和体征在炎症评价中的重要性。对于白内障术后患者，前房闪辉和细胞反应的权数为２，其他各项症状和体征的权数为１。有效率＝（术后３ｄ总评分－术后１４ｄ总评分）／术后３ｄ总评分。记录不良事件发生率作为安全性评价方法。

１．２．４药物经济学分析采用成本效果比（Ｃ／Ｅ，单位效果所花费的成本）分析治疗成本和效果，在对不同治疗方案进行分析比较时，有的方案可能花费的成本很多而产生的效果也很好，而增加效果需要增加患者支出，这时就要考虑每增加１个单位效果所花费的成本，即增长的成本效果比（ΔＣ／ΔＥ），它代表了一个方案的成本效果与另一个方案比较而得到的结果。成本（Ｃ）分为直接成本、间接成本和隐性成本，它不仅指药物的成本，还包括检查成本、给药成本、治疗成本、时间成本等。除药费成本外，其他成本几乎相同，故采用药费成本效果分析。每例药品费用（元）＝疗程用药量×药品单价（元）。所有费用均按２０１２年的价格计算，２组疗程均为２周。单方组：前１周每天６滴，需４２滴，后１周每天３滴，需２１滴，合计需要６３滴。复方组：前１周每天各４滴，各需２８滴，后１周每天各３滴，各需２１滴，合计各需４９滴。根据１ｍＬ液体大约滴２０滴，５ｍＬ瓶装滴眼液，完成上述治疗，单方组需要１瓶妥布霉素地塞米松滴眼液，复方组需１瓶左氧氟沙星滴眼液和１瓶氟米龙滴眼液。妥布霉素地塞米松滴眼液单价３７元，左氧氟沙星滴眼液单价３５元，氟米龙滴眼液单价２２元，故单方组成本是３７元，复方组成本是５７元。３种进口药品已在临床应用多年，价格波动较小，可不考虑敏感度分析。１．３统计学方法应用ＳＰＳＳ１７．０统计学软件进行数据处理。计量资料以ｘ－±ｓ表示，组间比较采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２结果

２．１２组眼部症状和体征综合评分比较

２组术后第３天眼部症状和体征综合评分最高，第７、１４天明显降低；单方组下降明显，组间、时点间和组间•时点间交互作用差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

２．２２组眼压比较

２组术后第３天眼压较手术前升高，术后第７、１４天降低；单方组下降明显，组间、时点间差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），组间•时点间交互作用差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。２．３安全性单方组有４例患者诉轻度眼痒、异物感，２例患者诉轻度眼干，不良反应发生率为８．９５５％；复方组有６例患者诉滴药时有一过性刺激感，８例诉轻度眼痒、异物感，不良反应发生率为２０．８９６％。单方组不良反应发生率低于复方组，差异有统计学意义（χ２＝３．９１０，Ｐ＝０．０４８）。以上不适症状均较轻，未对症处理，术后１４ｄ访视时，不良事件消失。２．４药物经济学以临床总有效率计，单方组、复方组的Ｃ／Ｅ分别为４８．８２６元和７６．１３９元，复方组治疗成本高，增长的成本效果比（ΔＣ／ΔＥ）是２７．３１３元，即单方组每获得１个单位效果比复方组多花２７．３１３元。

３讨论

白内障超声乳化设备、技术的进步使得术后并发症及眼内炎症的反应有所减少，但是物理刺激、超声作用、黏弹剂与灌注液的使用，以及人工晶状体的异物反应，仍有不同程度的炎症反应发生，需要控制。上述因素会产生导致炎症反应的前列腺素，从而使房水屏障功能遭到破坏，并诱发眼前房充血，使蛋白及一些炎症细胞进入房水及房水闪辉与房水细胞反应，还可导致眼压升高、角膜水肿及虹膜粘连等，阻断前列腺素的产生是目前白内障术后用药的焦点。妥布霉素地塞米松滴眼液是一种复合型抗生素和糖皮质激素，是眼科的常用抗炎药。妥布霉素属氨基糖苷类，抗菌谱广；地塞米松为肾上腺皮质激素，可抑制磷脂酶Ａ２产生花生四烯酸，从而减少前列腺素和白三烯的产生而表现较强的抗炎作用，其还能抑制多种炎症因子的产生，诱导细胞凋亡。氟米龙与地塞米松均为皮质类固醇激素，但氟米龙是一合成的氟化皮质类固醇，与其他类固醇激素相比，激素性免疫反应较轻；氟米龙为中效激素，无明显的体内蓄积效果，而地塞米松是长效激素，半衰期长，药效持久，易产生蓄积作用。本研究通过评估术后眼部症状体征评分及不良反应的发生率，比较了单方、复方制剂在白内障术后的抗炎效果，结果显示，单方组在术后眼部症状和体征总评分方面明显优于复方组，单方组的不良事件发生率也低于复方组，说明单方组在控制术后炎症反应及不良反应方面明显优于复方组。同时发现，手术前后眼压变化差异有统计学意义，术后眼压低于术前，可能与植入人工晶体镜片的厚度低于正常人晶状体有关，但不能排除测量误差、眼压本身的波动性等因素，具体原因待于进一步研究。临床实际中，通常将用药的有效性、安全性、经济性三者结合起来评价，以求真正为临床合理治疗和用药的决策科学化提供客观依据。从成本－效果分析寻求的治疗方案看，本研究单方组的成本－效果更具优势，同时患者在用药期间易记、方便，更值得临床推广。

作者：张荣霞 史素恩 孙鹏 吴静 郭春莲 单位：河北省石家庄市第三医院眼科 庄石家庄爱尔眼科医院眼科 河北省石家庄市第一医院眼科