妇科腹腔镜手术患者低氧血症研究

全身麻醉手术后早期低氧血症十分常见，其影响因素较多，患者呼吸系统疾病如肺不张、肺水肿或其他原因造成的肺损伤可以引起肺换气障碍，导致低氧血症，但这些情况少见，术后低氧血症可能主要与麻醉药物的残留有关。成人瞳孔直径一般为２～４ｍｍ，手术后瞳孔的大小主要受手术中麻醉药物的影响，尤其是阿片类药物的影响，阿片类药物的残留主要表现为缩瞳效应，而残留的阿片类药物也是手术后呼吸抑制的主要原因。本研究拟观察手术后早期低氧血症与瞳孔直径之间的相关性，并分析通过苏醒期瞳孔大小来预测术后早期低氧血症的可行性。

１资料与方法

１．１一般资料

选择复旦大学附属妇产科医院２０１３年１０月—１２月行妇科腹腔镜手术患者７０例，美国麻醉医师协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉ－ｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡＳＡ）分级Ⅰ～Ⅱ级，排除合并呼吸系统疾病、眼部疾病以及神经肌肉功能障碍者。

１．２方法

麻醉诱导前静脉应用阿托品０．２５ｍｇ，麻醉诱导均采用静脉注射舒芬太尼０．５μｇ／ｋｇ、丙泊酚２ｍｇ／ｋｇ以及琥珀胆碱１．５ｍｇ／ｋｇ，然后行气管插管。以丙泊酚６ｍｇ／（ｋｇ•ｈ）和瑞芬太尼０．２５μｇ／（ｋｇ•ｍｉｎ）维持麻醉，顺式阿曲库铵０．１ｍｇ／ｋｇ维持肌肉松弛。接麻醉机进行机械通气，潮气量８ｍＬ／ｋｇ，调整呼吸频率为１０～１４次／ｍｉｎ以保持呼气末二氧化碳分压为３５～４５ｍｍＨｇ。手术结束时停止静脉滴注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢复并符合拔管指征（抬头或握拳５ｓ、呼之睁眼、最大吸气负压超过－２０ｃｍＨ２Ｏ和肺活量达到１５ｍＬ／ｋｇ）时予以拔除气管导管。送患者回麻醉后恢复室（ｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔ，ＰＡＣＵ）前采用面罩吸入１００％氧气３～５ｍｉｎ，入ＰＡＣＵ后给予鼻导管吸氧，氧流量３Ｌ／ｍｉｎ，记录即刻（０ｍｉｎ）和２、４、６、８、１０、２０、３０ｍｉｎ时ＳｐＯ２。ＳｐＯ２≤９０％即为低氧血症，此时应立即呼叫患者并令其深呼吸，必要时予以面罩加压通气。患者入室时均采取床头抬高２０°卧位，由同一测量者在同样的日光灯照射强度下令患者注视５ｍ以外的某一目标，用Ｈａａｂ瞳孔计放在内外眦部，测量双侧瞳孔大小并记录，如果双侧不等大等圆，剔除该患者，并另外查找原因。根据患者瞳孔大小分为＜２ｍｍ组（Ａ组）以及≥２ｍｍ组（Ｂ组）。

１．３统计学处理

采用ＳＰＳＳ１０．０软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以ｘ珚±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料比较采用χ２检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。将患者瞳孔大小与入ＰＡＣＵ后２ｍｉｎ时ＳｐＯ２值进行线性回归分析；用受试者工作特征（ｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓ－ｔｉｃ，ＲＯＣ）曲线下面积评估瞳孔大小预测术后早期低氧血症的效能，ＲＯＣ曲线用ＧｒａｐｈｐａｄＰｒｉｓｍ５（ＧｒａｐｈＰａｄＳｏｆｔｗａｒｅ，Ｉｎｃ，ＬａＪｏｌｌａ，ＣＡ）软件绘制而成，最佳的判断阈值通过寻找灵敏度与特异度之和最大的点来确定。

２结果

手术结束时有３例患者因心率慢给予阿托品被剔除。共有６７例患者入组，６７例患者的双侧瞳孔均等大等圆，患者在发生低氧血症后均通过呼叫并令其深呼吸后好转，无需要进行面罩正压通气者。本研究患者低氧血症均发生在入ＰＡＣＵ后６ｍｉｎ内，６ｍｉｎ后患者的ＳｐＯ２值均大于９５％，因此本研究只对患者术后入ＰＡＣＵ后１０ｍｉｎ内的ＳｐＯ２值与瞳孔大小进行研究。２组患者年龄、身高、体质量以及手术时间差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。患者入ＰＡＣＵ后，Ａ组患者（瞳孔直径最小０．５ｍｍ）共２７例，Ｂ组患者（瞳孔直径最大３ｍｍ）共４０例，Ａ组低氧血症发生率为９６％，Ｂ组为１５％（Ｐ＜０．０１）。入ＰＡＣＵ后２ｍｉｎ、４ｍｉｎ时Ａ组ＳｐＯ２值明显低于Ｂ组（Ｐ＜０．０５、０．０１），６ｍｉｎ后差异无统计学意义，见表２。另外，将患者瞳孔大小与入ＰＡＣＵ后２ｍｉｎ时的ＳｐＯ２值进行线性回归分析，ｒ２＝０．４２６８，表明患者入ＰＡＣＵ时瞳孔大小与２ｍｉｎ后ＳｐＯ２之间呈线性相关。提示术后瞳孔越小，入ＰＡＣＵ后２ｍｉｎ时越容易发生低氧血症，见图１。通过瞳孔大小预测入ＰＡＣＵ后１０ｍｉｎ内低氧血症的ＲＯＣ曲线计算得到的曲线下面积为０．９９，最佳的判断阈值为２．２５ｍｍ，其预测术后低氧血症的灵敏度为９１．４％、特异度１００％。

３讨论

通常将ＳｐＯ２值低于９０％作为低氧血症的判断标准。本研究中大多患者低氧血症的持续时间较短暂（＜１ｍｉｎ），未发生任何缺氧性损害。呼吸系统损害是引起术后低氧血症的主要因素之一，包括术前已合并呼吸系统疾病、术中及术后发生的肺损伤或肺不张等。本研究选择研究对象时已经排除了术前已患有呼吸系统疾病的患者。肥胖和老年患者在长时间全身麻醉术后易发生肺不张，本研究中患者的体质量指数均未达到肥胖标准、年龄也均低于６５岁。此外，妇科腹腔镜手术也不易造成肺的损伤。因此，在本研究中，术后低氧血症的发生与呼吸系统损害无关。术后低氧血症另一主要因素是残余麻醉药物的作用，包括阿片类镇痛药、镇静剂以及肌松药的残余作用。所有患者均是在手术结束后恢复自主呼吸并符合拔管指征后拔除气管导管的，因此，可以将肌松药对低氧血症的影响尽可能地降低。阿片类药物的残留是手术后呼吸抑制的主要原因，同时，残留的阿片类药物也会对瞳孔产生影响，表现为缩瞳效应。在本研究中影响苏醒期瞳孔大小的因素主要有阿托品及阿片类药物的使用。而用大剂量镇静和镇痛药物时，临床常用剂量的阿托品的扩瞳作用并不明显。所以术后可以通过观察瞳孔大小判断阿片类药物是否残留并导致发生低氧血症是可行的。本研究中，通过ＲＯＣ曲线计算得到的预测术后早期低氧血症的瞳孔大小最佳判断阈值为２．２５ｍｍ，这与本研究设定的２ｍｍ作为分组的标准非常接近，在本研究中使用的Ｈａａｂ瞳孔计无法将瞳孔直径测量精度达到０．０１ｍｍ，临床工作中也很难将瞳孔值测量如此精确，但只需使用普通有毫米刻度的直尺就能够精确到２ｍｍ，因此本研究中瞳孔以２ｍｍ作为分组研究的界值。在麻醉苏醒期通过观察患者的瞳孔预测低氧血症亦是操作简易、方便、迅速的。这为早期判断患者是否发生低氧血症提供了一个重要方法。本研究也有一定的局限性，虽然术后患者均是在自主呼吸恢复并符合拔管指征后拔除气管导管的，但研究表明即使严格按照临床拔管指征，仍然有相当一部分患者存在肌松药残余，如果用肌松监测仪进行四个成串刺激（Ｔｒａｉｎ－ｏｆ－Ｆｏｕｒ，ＴＯＦ）监测，ＴＯＦ比值可能＜０．７。甚至有研究表明，术后患者在ＴＯＦ比值低至０．２５～０．４时就能做到５ｓ抬头或握拳。当ＴＯＦ比值＜０．９时，患者仍然有发生呼吸抑制和低氧血症的可能。所以，本研究仅依靠临床拔管指征而非肌松监测仪来判断肌松的恢复情况（大多数医院也是如此），未能避免残余肌松药导致低氧血症的可能，而肌松药对瞳孔是没有影响的，此种情况就会降低通过瞳孔大小来预测低氧血症的准确性。因此，当患者入ＰＡＣＵ时瞳孔直径＜２．２５ｍｍ时应高度警惕术后早期低氧血症的发生，瞳孔直径≥２．２５ｍｍ也不意味着患者就不发生低氧血症，还应注意观察，不能掉以轻心。而拔管前进行肌松监测能提高通过瞳孔大小来预测术后低氧血症的准确性，使其更具价值。另外，肥胖和老年患者是术后肺不张的高危人群，在长时间全身麻醉后即使无麻醉药物残留，瞳孔直径≥２．２５ｍｍ时仍然有可能发生低氧血症，对于此类患者的术后护理亦需给予更多关注。综上所述，对于一般的成年患者，苏醒期瞳孔大小与全身麻醉术后早期低氧血症的发生密切相关，入ＰＡＣＵ时瞳孔直径＜２．２５ｍｍ可以预测患者有呼吸抑制和低氧血症的倾向。

作者：董苏琳 刘艳 耿桂启 孙申 黄绍强 单位：复旦大学附属妇产科医院麻醉科