药学专业病理学教学循证医学论文

1992年，DavidSackett教授及其同事首次提出“循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)”概念，EBM定义为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施”。复旦大学王吉耀教授于1996年在《循证医学的临床实践》中首次把“EBM”这一概念引入到中国国内。目前，EBM已是现代医学教育的核心理念，突破了医学教育的传统模式，它是以解决临床医学问题为出发点，在医学实践中发现问题、寻找证据、解决问题，并指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。EBM将病人价值、临床医生专业技能和证据三者科学的结合，从而制定出正确、合理的治疗方案。病理学(pathology)是研究疾病的病因(etiology)、发病机制(pathogenesis)、病理变化(pathologicalchange)、结局和转归的医学基础学科。在医学教育中，病理学是基础医学与临床医学的纽带，具有承上启下的作用。病理学传统的“填鸭式”、“灌输式”教学模式，学生被动接受知识，且知识有限，感觉“枯燥无味”，不能激发学生的学习兴趣，限制了学生的创新能力。为了更好地调动学生的学习乐处，提高学生的创新意识，实现新技术、新方法在病理学教学中的应用，适应病理学教学模式改变，我们将EBM结合临床病例讨论在药学专业病理学教学实践中应用，有助于培养学生学习医学的兴趣，为以后走上工作岗位后，在临床药学实践或药物研发中打下坚实的基础，这也是新医学教学模式下培养合格医学人才的要求。

1在药学专业病理学教学中实施EBM的必要性

1.1药学专业临床病理诊断中需要实施

EBM在临床实践中，病理学扮演着十分重要的角色，被认为是疾病诊断的“金标准”。对于疾病的诊断，首先要作出正确的诊断，才能指导临床下一步如何治疗。病理诊断是否正确需要经历起时间的检验及是否具有可重复性。这就需要从事临床病理工作医生正确的诊断。在WHO(世界卫生组织)2012年乳腺肿瘤分类中，过去对于乳腺微浸润性癌浸润病灶的大小(最大直径)未形成统一的标准，存在多种界定值共存的局面，导致在实际病理诊断工作中对微浸润性癌的诊断主观性强，重复性差。经过对大量实际乳腺微浸润性癌病例分析研究，新版分类对乳腺微浸润性癌的标准进行明确规定，即浸润灶最大径不超过1mm(单病灶或多病灶)。过去对于病理组织学诊断为大汗腺癌，在新版2012年乳腺肿瘤分类中，统一诊断为伴大汗腺分化的癌:基于大汗腺分化可见于多种乳腺浸润性癌，如浸润性导管癌、小叶癌等。现有研究也证实，伴大汗腺分化的癌的化疗、预后与非特殊型浸润性癌类似，因此不使用大汗腺癌的病理诊断名词。这将需要经过对大量临床病理资料进行分析研究，寻找新的“证据”，病理诊断标准不断改进。所以说，在药学专业病理学教学中，应用EBM，寻找新的可靠方法、指标，经过循证医学检验，能够为疾病的正确治疗及预后提供病理学知识支持。

1.2药学专业病理诊断发展中需要实施

EBM随着病理学的发展，病理诊断已不从单纯的依靠显微镜下作出诊断，现在已运用电镜、免疫组化、原位杂交、流式细胞仪等，从形态学发展到形态学与功能相结合，不仅对疾病作出正确的病理诊断，还对临床治疗、预后提供详细的病理信息。例如，对于病理确诊为乳腺癌患者，现在进行分子病理学检测ER、PR及HER-2，为临床后续化疗提供帮助。如ER、PR阳性病例，可以用内分泌药物三苯氧胺治疗；如ER、PR及HER-2/neu均阴性的患者，化疗效果不好，预后差。目前，对一些恶性肿瘤基因表达谱进行分析研究，针对这些恶性肿瘤的特异性靶向治疗药物已应用于临床实践中。如HER-2/neu蛋白阳性病例，可以用单克隆抗体赫赛汀(herceptin)治疗HER-2/neu过表达乳腺癌患者。对于肺的非小细胞肺癌EGFR过表达病例，可以运用EGFR靶向抑制剂的药物吉非替尼(gefitinib)、西妥昔单抗(cetuximab)进行治疗。对于CD20阳性的B细胞淋巴瘤，可以运用单克隆抗体美罗华(rituximab)进行治疗。但目前在临床病理实践中，由于各实验室检测基因靶点时，缺乏统一的实验室条件、操作方法以及判断标准，可能导致判断结果在不同的实验室间重复性不一致。这就需要我们在实践中应用EBM总结经验，发现新的方法、技术，应用到临床病理实践中，做出正确的病理诊断，为临床提供详细、准确的病理信息(包括分子病理相关分析材料)，指导临床正确的治疗，判断疾病的预后。

2EBM结合临床病例在药学专业病理学教学中的应用

为了适应EBM理念下的结合临床病例教学法，教师必须从病理学的教学实践出发，优化教学内容。EBM结合临床病例理念下的病理学教学模式中，实施一般包括4个步骤:

①根据临床实践病例中患者遇到的情况提出临床问题;

②通过工具书或一些网站检索相关临床资料文献;

③分析评价相关证据的合理性和实用性;

④总结有用的成果运用到临床实践中。我们把将要讲授的病理学内容按照EBM理念的要求，围绕问题的产生原因与机制及问题的发生、发展并结合临床病例进行讲解。如我们在讲授宫颈癌的发生、发展机制时，过去认为可能与早婚、性生活紊乱有关，随着医学的发展和科技水平的提高，宫颈癌的病因、发病机制有了新的发现，直到德国海德堡癌症研究中心荣誉教授、前主任和科学主管，哈拉尔德.楚尔.豪森研究发现，人类乳头瘤病毒(HPV)是导致宫颈癌发生、发展的关键因素，并由此获得了2008年诺贝尔医学奖。并举例：患者，女性，46岁，体检时发现宫颈糜烂，经检测，高危HPV阳性，需要行病理组织学检查吗？在给出临床病例和相关问题后，由教师提供给学生具体参考书目和一些有价值的医学网站，以便学生课下可查阅相关资料。通过EBM结合临床病例教学方法的训练，使他们开始主动、积极地思考问题、分析问题、解决问题，激发了学生学习的浓厚兴趣。使传统的教学模式“授之以鱼”变为“授之以渔”，有助于培养学生的创新能力，并提高了课堂教学的效果。以临床病例加问题为基础的医学教育模式应用到病理学教学中，不仅是对传统医学教学模式的挑战，同时，对授课老师综合素质也提出了更高要求，教师不但要具有扎实深厚的专业基础知识，还要熟悉EMB理念，并紧密理论联系实践，获取典型的临床病例，并熟悉证据资料获取方式，结合教师的个人专业知识和丰富的教学经验，并考虑学生的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出适合学生实际情况的教学方案，这种新的教学模式需要教师、学生及教学管理者等多方协同才能取得明显的效果。总之，EBM结合临床病例教学模式在药学专业病理学教学中运用还处于尝试阶段。高等医学教育发展要为21世纪培养实践能力、科研能力、勇于探索、敢于创新的高素质人才，探索适应新医学教学模式下的基础医学教育，是我们今后努力的方向。

作者：汪向明 卢林明 张帆 单位：皖南医学院弋矶山医院病理科