新农合基金管理风险浅析

1新农合基金风险主要有两类

筹资过程中的风险和基金运行过程中的风险

（一）筹资过程中存在的风险

（1）收款员贪污挪用、收款过程无安全保障。新农合的缴费工作由经办机构或乡镇有关部门完成。苏木乡镇往往没有配备专门的缴费人员，每年到了缴费期，从其他部门临时抽调，有的甚至是从社会雇佣临时人员进行新农合参合费的收缴。这些人员往往是法律意识不强，容易发生资金的贪污挪用。收款员收到现金不及时缴存银行容易发生抢劫和丢失的风险。

（2）农民风险意识较差，为了省钱，不参加新农合。总觉得我身体好不会得病，一年白交参合费。

（3）通过户口分立，年轻力壮的农民不参加新农合，年老多病的参加新农合。新农合制度规定以户为单位自愿参加新农合。新农合按照个人缴费、集体扶持、政府补助等方式筹集资金。最终达到互助的目的，我为人人，人人为我。如果都想人人为我，我却不想为人人。

（4）外出务工农民错过缴费期，无法参加新农合。

这些农民如果当年发生医疗费用就会无法得到补偿。损害了自己的权益也影响了当地的参合率，减小基金当年的筹资总额。

（二）基金使用过程中存在的风险

（1）定点医疗机构为了获得更大的收益，对入出院指针把握不严，不符合入院治疗的条件的办理入院，符合出院指针的拖着不出院。对患者身份查验不严，导致冒名顶替。滥做检查和滥用药物，增加医疗收入。医患串通将门诊病人伪造成住院病人，或将自费检查项目、药品，伪造成可报销项目、药品。

（2）门诊统筹风险较大。参与者得到补偿的思想重，农民伙同村卫生室套取门诊统筹基金。通过增加医疗费用将本应该农民自己负担部分转嫁给新农合基金，从而达到自己看病买药不花钱。更有甚者还要套出现金。

（3）统筹地以外地区的医疗发票核验困难，住院费用无法控制。新农合实行统筹地区内使用统一网络系统。统筹地外的不联网而去外地看病的往往是大病重症患者，医疗花费也比较大。所以需要进行实地核查，导致经办机构工作经费加大及基金支出存在风险。

（4）外伤核验困难，核实是否存在第三责任人等不予报销等情况经验不足。

2防范基金管理风险的应对措施

（一）探索新的缴费方式，现在比较先进的就是利用农民手中的社会保障卡通过银行或信用社进行代扣代缴。

农民拿银行回单到经办机构开具缴费收据。这样可以避免收款员直接接触现金，防范挪用风险也保障了收款员的人身安全。

（二）全国统一缴费时间，主管部门加大全国性的宣传，不管人在哪里都可以通过电视网络都可以知道该缴费了这件事。

通过制作一些农民喜闻乐见的宣传片，让他们知道新农合保障对他们保障健康权益的重要性。

（三）新农合经办机构同定点医疗机构签订服务协议。

确保新农合各项政策在定点医疗机构得到落实，保障农民的就医权利。对不按协议管理的定点医疗机构，采取处罚措施。对严重违规的定点医疗机构取消医疗机构定点资格。

（四）积极探索支付方式改革，建立定点医疗机构自我费用约束机制，控制门诊和住院医药费用上涨。

从而达到新农合控费的目的。可以根据病种的特点和医疗机构的特点等约束条件选择支付方式。支付方式有：按项目付费、按病种付费、按床日付费、按预算总额付费、按人次付费及混合方式。现在使用最多的就是按项目付费，此方式的缺点就是追求利益最大化的医疗机构和医生有选择价格较高、成本较低的方案利益驱动，而并不总是选择以患者的病情为依据选择疗效好、成本低的方案。新农合经办机构可以通过测算确定使用其他支付方式，并和医疗机构签订协议，确保其他支付方式的顺利实施。

（五）制定新农合工作人员行为守则。

加大培训力度工作人员业务水平，管理能力。通过网上监审和现场检查，及时发现违规行为。

（六）积极开展为参合农民购买大病医疗保险和意外伤害保险业务。

《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）提出：“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平”。

（七）积极推进更大范围的网络直报（出院及时结报）。

实行市级统筹的地区，积极探索省级网络直报。网络直报可以避免参合患者发票造假也可以减少患者报销的手续。

（八）应摸索并采取各种保障农民利益落到实处的方法，坚持实施农民医疗报销公示制度。

做到定点医疗机构、乡镇和村里的三级公示。公示制度并非是形式，其好处在于能让农民切实感受到合作医疗对农民就医权利的经济保障，动员更多的农民自愿参加合作医疗，从而保障这项制度持续发展。公示制度还可以让群众直接参与监督，可有效地防止报销中徇私舞弊行为发生，让违法行为无处可逃，接受人民的监督。

作者：郭建慧 王玮琼 郝晶 单位：包头市新型农村牧区合作医疗管理中心