边际贡献原理助力医院绩效管理

一、边际贡献的原理和作用

（一）边际贡献原理

边际贡献是对已有项目或资产进一步获利能力的一种考量，也是在增量不变的前提下，盘活存量创造的利益。按照考核对象的不同，边际贡献一般可分为单位边际贡献和全部边际贡献，其计算方法为：单位边际贡献=医疗服务项目收费单价－单项服务的变动成本全部边际贡献=全部医疗服务收入－全部的服务变动成本基于上述2个公式，在医疗服务行业特别是医院，根据设定的评价范围不同可以分别评价个别医疗服务项目、业务科室以及医院整体的边际贡献。显见，边际贡献就数值越大越好。在目前医疗服务价格调整相对滞后的情况下，对于医院内部科室的评价，其医疗服务应首先保证边际贡献不为负数，其次应考虑，科室整体医疗服务的边际贡献应尽量弥补科室应负担的固定成本，并仍有一定的结余。而在医疗行业特殊订价前提下，边际贡献保持正数是衡量能否提供医疗服务的底线。

（二）边际贡献的作用

医院成本核算采取的是全成本核算方式，成本中既包括变动成本也包括固定成本，而在科室成本管理过程中关键点在可控成本，而变动成本又是可控成本的关键，变动成本控制的高低，直接影响了边际利润的高低和科室的整体效益。在医院院级财务核算中，医疗服务诊疗项目边际利润首先是用来弥补医院所发生的固定成本总额，在弥补了所有固定成本后，如有盈余，就构成医院的收支结余。对科室核算在边际利润不为负的情况下，都可承担一部分固定成本，有可能出现以下三种情况：1.当科室提供医疗服务的边际贡献刚好等于所发生的固定成本总额时，科室营运状况只能保本，即做到不盈不亏，但已经做到了自己负担全部成本。2.当科室提供医疗服务的边际贡献小于所发生的固定成本总额时，科室营运状况就要发生亏损。3.当科室提供医疗服务的边际贡献大于所发生的固定成本总额时，科室营运状况将会盈利。因此，科室诊疗服务边际贡献的实质就是其在反映科室实现收入的同时，对可控成本控制的效果以及科室服务收入对所发生的固定成本的弥补能力，是衡量科室绩效较为恰当的指标之一。

二、边际贡献原理在医院绩效管理中的应用

随着市场化和医疗卫生体制改革的深化，医院上游供应商的商品服务价格已经放开，医院从市场上购买的各种医用材料、器械设备、水电消耗以及维修、维保服务等都要按照市场定价结算，在医疗服务成本明显上升和医疗服务价格与市场明显不匹配的前提下，医院深化改革、强化管理、苦练内功、降低医疗成本，使医院管理向精细化、绩效化管理迈进显得尤为重要。作为社会主要基础设施的医院，由于其基础设施高投入的现状使固定成本下降的空间很小，降低变动成本自然成为医院管理会计的主要目标。在目前部分医疗项目收费价格不足以补偿医院全成本的前提下，运用边际贡献原理考核医院内部业务科室成本更能被业务科室管理者接受。较之单纯以收入指标作为科室绩效与考核依据相比，以科室边际贡献作为科室考核依据维度更全、更为合理。

（一）以核算单元的边际贡献作为科室绩效奖金考核依据的优点

1.以边际贡献作为考核依据可以督促科室降低可控成本。在医院中某些重点学科在获得高额医疗服务收入的同时往往也占用了医院大量的资源，传统的考核只注重医疗收入，高收入的表象会掩盖其高额支出而造成的边际贡献率较低的事实。增强这类单位的成本意识，促进科室增收的同时降低不必要的开支，使用边际贡献原理会产生很好的考核效果。边际贡献率可以使科室真正意识到，创收的同时降低消耗才能给医院带来效益，也会使自己的考核结果更加优秀。2.鼓励、扶持低收入同时也是低成本且边际贡献大于零的科室业务依靠扩大服务量拉动科室边际贡献率上涨，调动科室工作积极性，促进科室主动开源，在增加科室乃至医院社会效益的同时带来更多的收益。3.运用边际贡献原理，帮助边际贡献为负值的科室合理量化工作量指标，调整业务范围和核心业务，收缩贡献位负值的业务，避免盲目扩大服务量而导致亏损加剧；同时促使科室分析原因，降低不合理的医疗消耗品资源占用，探索扭转边际贡献小于零的途径；提高现有资源使用效率，通过寻找新的经济增长点、引进人才、开发新兴服务项目等手段，促进科室实现边际贡献最大化，实现科室扭亏进而保证科室能够持续、稳定、健康发展。4.使用边际贡献作为绩效考核依据，对于提高医院经营管理水平具有重要的作用。众所周知，成本管理不是哪一个部门的事，需要全院各科室、各部门的参与。以边际贡献为考核依据，可以提示科领导、医生、护士关注收入的同时注重节约可控变动成本，提高节能降耗意识，通过避免浪费、降低变动成本、增加服务量，达到提高医院的经济效益的目的。进而让边际贡献大的科室得到实惠，使绩效激励机制更能体现公平、公正。

（二）边际贡献原理在科室绩效管理中应用实例

科室边际贡献=科室业务收入-变动成本科室边际贡献率=科室边际贡献/科室业务收入）×100%变动成本包括药品费、卫生材料费、人员绩效奖励等与收入成正比例变动的费用。边际贡献率越高，说明科室结余贡献越高，反之则越低，甚至成为亏损科室，对医院收益产生负面影响。通过对科室边际贡献的分析，可以掌握各科室收入贡献率的高低，为成本管理与绩效管理提供决策参考依据。013年该科室通过寻求新的业务增长点：新增恶性肿瘤治疗项目，手术例数较上年同期增高1564台，达到历年科室最高，其中重大手术例数增高拉动业务量增长，使科室边际收益大幅增加。以12月为例，科室收入增长44.07%，而边际贡献增长了83.89%，为医院弥补固定成本，进而实现总体收益增长做出了巨大贡献。以此作为绩效激励的依据，对这样的单位进行褒奖，势必会提高科室增收节支的积极性，促进科室走上经济良性运行的轨道。

三、总结

市场经济大环境下，医疗服务竞争日益加剧，公立医院经营的环境越来越复杂。在这种情况下,医院管理者真正面临问题并非是扩张,而是可持续发展。医院经营上能否持续获得成功的一个关键因素为成本控制与绩效管理。运用边际利润原理，能较好地解决收入与效益的协调问题，进一步促进管理人员和医护人员关注成本管理,也引导财务管理以财务会计传统核算为基础,进行财务会计信息的加工与延伸,并应用在绩效管理、成本控制与管理、预算与计划、经营与财务分析等工作当中,为内部管理者进行决策提供信息支持。对公立医院来说,转变经营模式是机遇与挑战并存的,边际贡献分析法是一个衡量医院可持续发展的重要而有效的管理方法。

作者：白文华 单位：首都医科大学附属北京安贞医院