新型农村合作医疗探讨

一、调研分析

1.调查目的及对象

为了对新农合逐渐完善的过程有进一步的了解，从政策制定者的角度看新农合的实施状况，对猇亭区、当阳市、长阳县卫生局及定点医院、村（社区）卫生院相关负责人进行了访谈。考虑到访谈内容较多且白话居多，在此仅提取关键点，对访谈内容不做赘述。

2.对当阳市新农合相关负责人的访谈

据当阳市卫生局相关负责人介绍，当阳市医疗机构主要是公立医院，分市、镇，村三级，另外有部分个体诊所，暂无民营医院。在基本药物制度方面，药品种类和药物供销方面都是一个不断调整与完善的过程。用药目录会逐步和城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险靠拢。药物供销会逐渐让市场参与，并建立和完善监督检查机制，对招投标的企业进行考核，以提高药物供给的及时性、安全性和有序性。在疾病预防方面，目前当阳市实行了基本公共卫生服务均等化：老年人每年必须体检一次，由乡镇卫生院、村卫生室组织，并建立健康档案；慢性病人每年要体检四次；0～6岁的小孩要免疫接种，孕产妇需去卫生部门或计生部门体检。在卫生局的职能上，对此有明确的定位：卫生局是政府的组成部门，是为老百姓的生命健康着想的，医疗卫生机构只是实现这一目标的手段，是供方，老百姓是需方，政府的职责就是在供需双方找到平衡点，实现效用最大化。

3.对长阳县新农合相关负责人的访谈

据长阳县新农合相关负责人介绍，湖北省的医疗卫生信息化是走在全国前面的。湖北省卫生厅有卫生信息中心，各个市有卫生信息平台，县里有数据中心，各医疗点、村卫生室、卫生院都是终端。湖北省推广的居民健康一卡通就是个很好的范例。个人的健康信息、缴费报销、体检看病都会得到记录，而不像医保卡，只能用于医保报销。针对“以检养医”的现象，负责人指出，这其实也是个世界性的难题。难点在于怎样把握供需双方所谓的“合理”，需求是无限的，资源是有限的，这其中的矛盾很难调和。加之卫生行业的特殊性，对医生来说，开大处方、过度用药可以减少自身风险，何乐而不为。如何界定“大病”，如何保障报销的合理性和公平性，还需要寻找解决之道。

4.对基层村卫生室相关负责人的访谈

卫生室主任介绍，卫生室主要承担基本的医疗服务、公共卫生服务、健康教育宣传等。实施新农合以来，村卫生室的条件改善了许多，新建的卫生室都按照“六室一房两间”的统一标准，设备配备相较于以前完整了许多。在基本药物制度方面，还有很多常用药品不在目录中，患者和医务人员的用药习惯都得改，给基本诊疗带来了影响。5.对村医的访谈“是村医，也是农民。”村医介绍说，村医的职责除了开药治病，还要承担村里的预防保健、健康教育、突发公共卫生事件的处置等。现在面临着没有接班人的情况。年轻人嫌工资太少，不愿意到村里来。另外，实行新政策后，药品都是由政府统一采购的，村卫生室又不能卖基本药物以外的药，补助也很少，所以很多老村医也不干了。有的干脆在家坐诊，还能拿到更多的收入。

二、新农合实施评价与经验总结

在新农合的改革浪潮中，各个试点地区都展现出不同的特色，以自己的经验与教训为改革铺路。当阳市每千人拥有的医生，护士，人数、病床位数是很高的，体现了出色的民生保障水平；长阳县的医疗一体化信息平台是今后发展的一项重要内容，顺应了历史发展的浪潮；而猇亭区在乡镇卫生院、村（社区）卫生室的建设方面积极努力，医疗卫生环境取得了不错的改观。总结三地的经验，信息化建设独树一帜，可谓为湖北省的新农合改革画上了浓墨重彩的一笔，也是全国医改的一项重要内容。医疗一体化信息平台、居民一卡通的建设与推广，其实已经在逐步与发达国家靠拢了。发达国家由于实现了医院和个人信息的全国联网，农民参加医疗保险之后，可以在许多定点医院之间实现跨院转诊。我国应进一步推动信息化建设，尽快使全国的新农合机构进行联网，使参合农民身份易于识别，消除在定点医疗机构间进行转诊的障碍，并建立各定点医疗机构就诊时病例、检查结果、医疗费用单据互认制度，减少参合农民的就医成本。

三、完善新农合制度的建议

（一）实施有效的供方控费策略和需方制约措施

目前门诊和住院补偿大多采用“先由病人自付，再到固定机构报销”的模式。这种方式对医疗机构几乎没有制约力，因此，“开大处方”、“以检养医”的现象屡见不鲜。改革目前医院的“按项目收费”的方式，形成“总额预算+按服务量”组合收费方式，医疗机构减少不必要的诊疗项目，使用价廉质优的药品，遏制医疗消费的过度供给，同时也减轻农民就医的经济负担。

（二）引入市场机制，采取计划与市场手段相结合的模式

公立医院职能分工不明，城市大医院发展过度。原有的社区、乡镇卫生院（一级医院）承担初级卫生保健和基本医疗，县市医院（二级医院）承担常见病、多发病诊治，省市及大学附属医院等大城市医院（三级医院）承担疑难危重疾病诊治的三级医疗分工格局被淡化。这样一来，一有病就往大医院送，资源配置严重不合理。另外，新农合基本药物经过省级采购效率低下，供应企业出于利润考虑配送不及时。这些都需要计划手段与市场手段的合作。一方面，可以采取定点医疗机构市场化，让私立医院加入医疗服务供给方，引入竞争机制，提高服务效率；另一方面，加强对配送企业的监督和管理，实行问责制和淘汰制，让市场手段有序发挥作用。

作者：张文璇