妇产科学临床实习教学质量因素及对策

1影响妇产科学临床实习教学质量的因素

1.1学生缺乏实习的主动性和积极性

由于当前社会医学生就业压力日渐增大，在毕业前大多数医学生选择了考研，作为提升自身价值的主要途径和就业前的缓冲，医学生实习的一年也恰好是当年研究生入学考试前的复习阶段，所以大部分实习生重考研、轻实习，他们认为实习是可有可无的阶段，需要的临床知识和各项技能可以在今后的临床工作中重学补救。造成了大多数实习生无主动学习的愿望和要求，仅被动完成教员安排的工作，其余时间全部用来准备考研，仅有极少数无考研计划的实习生相对认真的完成实习的现状。此外，由于实习管理制度中未将实习表现与关键指标挂钩，实习生普遍认为是否认真实习都不会影响毕业或前程，就更加轻视实习。

1.2教员任务繁多，队伍参差不齐

妇产科是以“又脏又累”著称的临床科室，临床工作繁重繁琐，目前，实习医生的带教工作一般都由一线医师承担。他们既要从事临床工作，又要承担教学任务，还要参加科研工作，多数教员宁愿自己动手完成工作，而不愿花时间来教实习医生，或者只让实习医生从事开化验单、贴化验单、电脑录入等简单而无实践意义的工作；另外，年资较高临床经验丰富的教员临床工作更加繁忙，实习带教的任务多落在新教员身上，教员进入临床时间短，自身水平不高、教学经验缺乏、教学方法不当、知识面窄或更新慢，影响临床教学的质量。

1.3妇产科疾病和患病人群的特殊性

妇产科的疾病主要发生在妇女生殖器官，由于内外生殖器与性直接相关，在女性看来，都是私密的部位，一般都不愿接受医生的检查，加之女性容易伤感、对疾病极易产生联想、情感脆弱，生病时在心理上容易将病情严重化，从而悲观、抑郁、情绪低落，当然就更不愿接受实习医生的检查，部分病人更是直接将男实习生拒之门外，抵制其观摩［２］。妇产科的临床教学在病史的采集上涉及隐私较多，如部分炎症与不洁性行为密切相关，患者就医时往往羞于启齿，有时会隐瞒病情，且实习生沟通技巧不足，更加难以获得患者信任［３］。另外，妇产科体格检查具有特殊性，即使是熟练的妇产科医师在妇科检查时，使用窥阴器、进行双合诊检查都难免给患者带来不适感，更何况是对手法、技巧毫无经验的实习生了，患者往往采取拒绝的态度。这些都使得妇产科临床实习教学具有了更大的特殊性和难度，要获得满意的实习质量就更困难了。

1.4医患关系紧张，导致医疗活动风险增大

当前，由于社会医疗资源分配不平衡及医疗体制的局限性，以及部分媒体不负责任的报道，使得医患关系处于比较紧张的状态。患者对医护人员不信任，更加不信任实习生。不少患者坦言，来大医院就是为了寻求更高水平的医疗质量和服务，并不是为配合国家培养后备医生来的。他们常以“无教学义务”为由拒绝实习生的诊治，甚至连基本的问诊查体都不愿配合，更不要说一些有风险的操作。现代的医疗法规又强调对病人隐私权和知情权的保护，患者可以选择医生，当然可以拒绝实习生的诊疗操作。此外，按照《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相关规定，实习生在医疗活动中出现的差错由带教医师承担，导致带教医师不敢放手让实习生操作，使实习生的动手操作能力难以得到锻炼。

2提高临床实习教学质量的对策

2.1重新规划本科课程，延长实习时间

对于医生来说，实习是职业生涯中非常重要的第一个阶段，对正式从医后一生的工作都有着重大的影响。沿用至今的本科课程安排是先集中学习理论知识，然后集中进行实习，这种安排方式方便规划，但其最大弊病是造成学生理论和实践脱节，而且理论科目繁多，从基础理论到临床知识，学习时间长达４年之久，学完一门考核一门，待到所有课程学习结束，能留在学生脑海中的知识少之又少。我们设想，如果能整体上压缩集中的理论学习时间，延长实习时间，把临床课分散在各科室实习期间学习，这样学生接触临床、接受临床培训的时间得到了延长，就有足够的时间在理论到实践、实践到理论之间来回反复，咀嚼消化知识，掌握的知识更加牢固，也有更多的机会学习掌握临床技能。虽然设想美好，但实施起来有着很多的困难，首先是课程的重新编排整合，也就是把专业相关的基础知识整合到专业课内，是一项浩大的工程。这与芝加哥大学首创的临床病理生理及治疗（ＣｌｉｎｉｃａｌＰａｔｈｏ－ｐｈｉｓｉｏｌｏｇｙａｎｄＴｈｅｒａｐｙ，ＣＰＰＴ）课程的理念相似。其核心内容是整合病理生理内容到临床疾病中，其后芝加哥大学将ＣＰＰＴ延伸到整个医学教学中，整合众多基础课程与相应临床课程，形成ＣＰＰＴ教学模式［５］。近年来，国内已有部分大学对此教学模式进行了初步实践，并取得了较好的教学效果，教学质量得到了很大改善。虽然如此，但要将好的教学模式运用到教学实际中，还需要很长的探索试行过程。

2.2落实责任，严格奖惩制度，设法调动教员和学生的积极性

首先从教员方面讲，最好选择本科室技术力量强有经验的主治医师担任带教教员，将学生分配给教员后实行一对一负责制，实习期间所有的教学活动、医疗培训均由该教员负责，将实习教学任务计入工作量，作为绩效考核的一项指标，与教员收益挂钩，如晋职晋级、评优报奖等，在科室工作安排上对实习带教教员做出一定的倾斜，尽可能的少安排额外工作，让教员有时间有精力钻研带教方法、教学内容，提高教学质量。另外，根据学生的实习表现对带教教员进行适当的奖惩。从多个环节有效的调动教员的教学积极性和责任心，提高教学质量。其次，从学生方面讲，如将实习期间的表现进行量化考核，并与毕业成绩及研究生入学成绩挂钩，学生就能将实习当作与未来前途密切相关的重要课程来对待，在客观要求的同时，应尽可能调动学生的学习兴趣和主观能动性，可在教员的严格监督指导下独立管病人，在允许的范围内尽可能的让实习医生自己执行医疗活动，这样不但能够在病人心目中树立实习医生的良好形象，增加信任度，提高患者配合度，又能在最短的时间内锻炼实习医生独立处理临床问题的能力，激发实习医生主动学习专业知识的兴趣，使教学质量得到质的提高。但是，这种教学方式需要带教教员进行细致的教学准备，在询问病史、书写病历、下医嘱、查房等临床操作前，应进行多次演练，及早发现问题纠正错误，并全程陪同，尽可能的提高正式操作的准确性，保障医疗安全。最后，如能为学生编写本专业的实习用教材或手册，内容涵盖专业基础知识、专业知识、病历书写模版、规范医嘱、查房要点、临床技能操作指南等，将为学生提供方便实用的实习指南，实习教学也有纲可循，教员学员均可受益，教学质量必然提高。

2.3建立良好医患关系，充分利用各种教学资源

加强人文关怀教育，指导学生理解患者的疾苦，对患者做到关心、耐心、细心，保护患者隐私，让患者自愿配合临床实习医生的病史询问、查体；将实习医生定位为患者的经管医生之一，住院期间负责其诊治工作，这样，患者直接将实习医生看作治疗自己疾病的医生，而不是感觉自己仅是学习模具。实习医生更应当加强医患之间的沟通，取得患者在治疗中的信任与配合，使患者康复更快，自身技能也可得到提高。随着医疗纠纷的增加及“侵权责任法”的实施，医务人员自我保护意识不断增强，导致很多医疗操作无法交给毫无经验的实习医生执行，熟能生巧，没有练习学生无法掌握临床技能。随着科技的发展，我们拥有了更为先进的临床实践教学工具，如高级仿真模拟人，市场上有针对不同临床操作设计的不同模拟人，可以为临床技能教学、学生掌握技能提供良好的平台。带教教员应首先主动学习掌握模拟人的使用方法和技巧，努力将其更好的运用到技能教学中，带领学生正确使用教具，提高临床操作技能，改善教学质量。另外，教员和学生还可借助强大的互联网，搜集需要的知识和资源，为我所用。

3总结

如何做好妇产科临床实习带教工作，培养高质量的临床专科医生，是我们需要深思的问题。针对妇产科临床实习教学中的诸多问题，我们提出了自己的设想和可能的解决的方案，其中融入了教学实践中的心得和体会，希望能为同行提供参考，为临床医学实习教学质量的进一步提高献力。

作者：滑玮 杨红 王建 陈必良 单位：第四军医大学西京医院妇产科