糖尿病患者视网膜病变社区管理探析

1建立长期、有效的随访机制

对社区糖尿病患者定期进行DR筛查和随访是减少糖尿病致盲的有效措施。糖尿病视网膜病变早期治疗研究组（ETDRS）对DR的人群分布特征，自然病程，防治方法进行了多中心研究，证实有效的治疗可以使90%的DR患者有效防止严重视力下降（视力＜0.025）。这种有效的治疗包括定期随诊，适时的视网膜激光光凝和玻璃体切除手术。但仍有不少患者因经济、教育、心理等原因，不能及时就诊而延误治疗。建档的2073例糖尿病患者中，患糖尿病视网膜病变者899例，患病率为43.4%。轻度非增生性DR518例，占25%；中度非增生性DR232例，占11.2%；重度非增生性DR94例，占4.6%；增生性DR103例，占5%；有超过80%的患者从未接受过眼科检查。作为最早接触患者的社区医生，如何面对被内科确诊的DM患者，国际眼科理事会（ICO）组织制定的DR首选实践规范（preferredpracticepattern，PPP）为医生筛查DR提供了指导。此规范针对进入医院就诊的所有糖尿病患者，评估糖尿病关联的视网膜病变的严重性，并适时给予正确的处理。要求1型DM患者在确诊后5年，一定要进行首次眼科检查，以后每年随诊一次；2型DM患者在确诊时即应进行首次眼科检查，以后每年随诊一次；1型或2型DM患者妊娠前或早孕3个月内应进行首次眼科检查，无DR或轻、中度非增生型DR，3～12个月应随诊一次。据此，在健康档案中按DR的分期制定个性化的随访时间表，定期由专人电话提醒患者检查，提高随访依从性。

2加强对糖尿病患者的健康教育

因年龄、受教育程度等因素影响，糖尿病患者的自我管理能力存在很大差异。有超过90%的患者，对糖尿病、高血压所引发的心脑血管疾病以及糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、末梢神经病变等微血管并发症相关知识匮乏，尤其对糖尿病视网膜病变这个糖尿病最常见的特异性微血管并发症更是知之甚少。对DR的发生、发展主要危险因素——体重指数BMI、代谢控制、病程、糖化血红蛋白HbA1C等指标认知程度较低。高血糖、高血压、血脂异常可以引起视网膜毛细血管内皮损伤，进而促进DR的发生和发展，而控制血糖、血压和血脂可在一定程度上延缓DR的进展。尿蛋白排泄率、尿微量白蛋白含量、血清肌酐、尿素氮可用于预测DR的发展趋势和预后情况。强化血糖、血压控制使DR进展的风险减少54%，使严重非增殖性或增殖性DR减少47%，使需要激光手术的患者减少56%。通过强化生活方式干预和经常电话咨询，定期组织健康讲座，成立糖尿病患者俱乐部，促进医患沟通，加强病患之间的相互交流和互相监督，使患者首先从心理上接受，正视疾病，让患者参与自己的疾病治疗，改善了患者的就医、遵医嘱行为，从而提高DR的知晓率、治疗率及控制率，切实把DR的防控融入社区慢性病管理工作中。

3完善双向转诊制度

社区医院与上级专科医院之间建立畅通互利、方便快捷的双向转诊绿色通道，使患者及时得到适宜的专科医疗服务，避免延误病情；同时使经上级医院治疗好转的患者能够顺利转回社区医院，从而减轻患者就医负担。在上转患者时，根据糖尿病管理模式推广项目技术操作手册中DR诊断标准（2009年），对DR严重程度进行分级。严重的非增生期DR改变，包括下述几个特点：4个象限的广泛视网膜出血，2个象限确切的视网膜静脉串珠样改变，或任一象限可见到视网膜内微血管异常，又称作“4-2-1”规则。社区医生依据此规则作为上转标准，上转DR患者接受激光治疗89例，玻璃体切除治疗15例，眼科荧光造影检查72例，占转诊总数的56%。所有患者经眼科治疗后转回社区，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理。

4小结

在我国，DR已成为威胁糖尿病患者生活质量的一个公共卫生问题，预防和治疗DR对于改善其生活质量，开展防盲治盲工作有重要意义。随着社区卫生服务大力开展，慢性病管理日趋规范，依托社区糖尿病人群进行DR筛查、建档及随访，目标是降低糖尿病患者失明率，改善患者生活质量同时缓解政府财政压力。DR起病隐匿，早期无明显临床症状，患者极易忽视眼部并发症。被调查者中80%的DR患者为首次眼底检查，35%无症状者已有DR，每年定期作眼科检查者不足10%。因此，社区医生在早期就要制定周密完整的健康档案、治疗及随访计划，使DR的筛查成为糖尿病系统的综合治疗方案的一部分。通过健康教育提高糖尿病患者的眼病防治意识。DR病一旦发生，无论采取任何治疗手段，其病变本身病理改变所造成的视网膜及视功能损害均无法逆转，这也促使眼科医生通过一切可以利用的机会，向社区医生及患者进行宣传教育，使他们明确早期进行眼科检查的重要性和按时随访的必要性。从事初级眼保健的医护人员应及时制定健康教育计划，同社区慢性病管理医生，对糖尿病患者进行生活方式干预，包括饮食疗法、运动、控烟、合理用药指导等，以满足人们对糖尿病相关知识和自我管理知识不断增长的需求，预防急、慢性并发症的发生。社区医生利用基层工作的优势，为患者提供精神支持，这种激励可能增加患者坚持眼科检查的可能性。在专科医院的指导下，采用切实可行的筛查方法，提高DR检出率、随访依从性和转诊效率，扩大慢性病诊疗的辐射范围，为社区的三级眼保健体系建立提供科学依据。

作者：罗伟 单位：辽宁省抚顺市顺城区将军街道社区卫生服务中心眼科