糖尿病视网膜病变中医研究分析

1糖尿病视网膜病变的中医治疗

1．1辨证论治

中医的精髓在于辨证论治，整体观个体化治疗。2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行)将DＲ分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾虚气弱、血行瘀滞4型，但各医家根据自己临床实践又有不同认识。袁朝英按糖尿病中医防治指南分型及治疗原则，共分为三型，

①气阴两虚，络脉瘀阻证。方药采用生脉散合枸菊地黄丸加减。

②肝肾亏虚，目络失养证。方药采用六味地黄丸加减。

③阴阳两虚，血瘀痰凝证。偏阴虚者方药采用左归丸;偏阳虚者采用右归丸，服药2个月后复查眼底提示总有效率81.4%。疗效高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。何学军将DＲ分为阴虚燥热、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、气虚血瘀等5型，分别予增液汤加减、生脉散加减、杞菊地黄汤加减等药物辨证治疗，总有效率91.6%，疗效显著。

1．2分期论治

随着糖尿病病程的延长，DＲ逐渐加重，DＲ的中医证型随之发生变化。中华中医药学会糖尿病分会将DＲ基本病机演变总结为“气阴两虚－肝肾阴虚－阴阳两虚”的转化特点及瘀、郁、痰的三个重要致病因素。不同的DＲ分期，其证型不尽相同，不少医者根据DＲ分期采取不同的治疗方法。高静将DＲ分为早中晚三期，认为病机为阴虚燥热、气阴两虚，或阴阳两虚，瘀血证贯穿始终，并日趋严重。观察DＲ患者分别早期给予自拟滋阴止血汤，中晚期给予自拟滋养明目汤，治疗2个月总有效率98．33%，疗效显著。何文清根据DＲ分期的症状，I期予养阴清热、润燥化瘀，Ⅱ期予益气养阴、凉血化瘀，Ⅲ期予益气健脾、化浊散瘀的治法，分别予中药治疗，观察3个月，总有效率82．8%。马臻舜也通过将DＲ分为早中晚3期，分别予中药治疗取得一定疗效。

1．3专方专药治疗

DＲ患者大多糖尿病病程长，长期用药，而中药煎煮、服用不便使患者依从性下降。中成药服用方便，便于临床应用，且疗效显著。段俊国认为NPDＲ以气阴两虚、肝肾不足为基本病机，目络瘀阻为特点，拟益气生津、滋养肝肾、通络明目的标本兼治之法的芪明颗粒治疗NPDＲ。以导升明为阳性对照，观察3个月后试验组总有效率81．3%，对照组71．4%(P＜0．05)。王坤玲等认为NPDＲ多发生在糖尿病的早、中期，其基本病机为气阴两虚、燥热偏盛、肝肾不足，目络瘀阻为致病特点，以益气生津、滋养肝肾、活血化瘀明目为治疗方法的糖康胶囊治疗DＲ，以羟苯磺酸钙为阳性对照，服药6个月试验组眼底总有效率73．97%，对照组61．8%，疗效显著(P＜0．05)。

1．4中药熏洗治疗

口服药物存在局部药物浓度低、生物利用度差的缺点。局部给药可提高药物的生物利用度，达到较好的治疗效果。夏丽芳认为中药熏洗可抗菌、抗病毒、促进炎症吸收，同时改善眼内微循环。并观察中药熏洗疗法治疗DＲ的疗效，结果显示1月后试验组总有效率91．2%，对照组总有效率71．93%(P＜0．05)。

1．5针刺疗法

目前部分学者认为针刺疗法可调节代谢、改善血流变及局部循环。针刺脾俞可调节血糖、血脂及胃肠功能;针刺膈俞可活血化瘀、改善微循环，对血液系统有特异性调整作用，同时对血糖、血压有一定调节作用;针刺足三里对神经－体液、垂体－肾上腺等具有双向调节左右，可影响血管的舒张功能。王志燕观察68例DＲ患者，试验组给予针刺疗法，对照组给予明目地黄丸，结果显示试验组总有效率85.29%，明显优于对照组(P＜0.05)。程希观察针刺治疗NPDＲ患者，结果显示针刺联合中药疗效优于中药组(P＜0.05)。针刺通过补气养血行气、活血通络明目，调眼部气机，配合养肝明目、滋阴补肾的中药，共同促进出血及渗出的吸收，改善微循环，延缓DＲ的进展。

1．6中药离子导入疗法

离子导入治疗通过“同性相斥”的原理，将药物中高效的无机化合物或有机化合物的药物离子、带电胶体微粒入到眼内，使高效药物因子直接到达病灶组织，由于不受血－房水屏障及血－视网膜屏障的阻挡，药物的作用时间、局部浓度及吸收效率远高于普通给药方式。谢祥勇观察中药离子导入治疗55例DＲ患者，试验组予中药离子导入治疗，1月后试验组总有效率76.0%，疗效优于对照组(P＜0.01)。李婧将复方丹参注射液以离子导入的方式治疗DＲ，观察1月总有效率90.7%，疗效显著。

1．7中西医结合疗法

眼部血管及血流改变、眼底微循环障碍导致出血、渗出等形成DＲ，是中西医的共同认识，也是中西医结合治疗的基础。刘永瑞等通过对照组予羟苯磺酸钙胶囊，治疗组予羟苯磺酸钙胶囊、大活络胶囊口服及丹红注射液静滴治疗，结果显示治疗组总有效率为84.85%，明显高于对照组的63.64%(P＜0.05)，试验中丹红注射液可保护并修复受损的内皮细胞，大活络胶囊可活血化瘀、扩张血管，二者结合羟苯磺酸钙胶囊抗炎、降低血管壁的脆性和通透性、保护微血管、降低血粘度改善循环等作用共同延缓DＲ的进展。丁凯观察复方丹参滴丸联合羟苯磺酸钙与单纯羟苯磺酸钙对比治疗DＲ，结果显示在提高视力及改善眼底方面试验组疗效均优于对照组(P＜0.05)。

2问题与展望

中医药在延缓DＲ进展、提高视力、改善全身症状方面有一定疗效，而西医对于NPDＲ缺乏有效的治疗方法，故探讨治疗NPDＲ的中医治法颇有意义。但临床研究中仍存在以下问题:

1)中医治疗讲究辨证论治，而NPDＲ早期多无临床症状，从而无证可辨，无法早期治疗;

2)DＲ患者多病程长，合并病多，传统汤剂难以坚持;

3)试验缺乏药理原理研究。目前有研究提示针药结合、中西医结合等联合疗法疗效优于单纯中医、西医治疗。因此，我们应该发挥中西医结合的优势，开展多中心大样本临床试验、尝试新的剂型、增加药理研究、重视疗效客观化，全方面努力从而提高DＲ的诊疗水平。

作者：张玉娴 刘颖 杨叔禹