实验诊断学教学循证医学论文

1ＥＭＢ与循证实验诊断学

1．１相关概念

２０世纪８０年代，国外医学界兴起了大样本随机对照临床实验研究的应用，其出现对医学临床研究和实践产生了广泛而深远的影响。１９９２年加拿大学者正式提出ＥＭＢ概念，将ＥＭＢ定义为“医师慎重、准确、明智地使用当前的最好证据，同时结合个人经验和专业知识考虑患者的愿望和利益，并将上述因素完美整合以拟定出最好的诊治方案”。ＥＭＢ创立后，相应的分支学科，如循证外科学、循证内科学等等相继出现，循证实验诊断学（ＥＢＬＤ）正属于“ＥＭＢ”分支体系的重要一环。ＥＭＢ以随机对照、荟萃分析和系统性评价提供的临床证据为基础的新医学模式逐渐取代了以推论和经验为基础的经验医学模式。ＥＭＢ的本质是全面地收集和评价证据，将经科学评价的结果应用于临床实践，使医学决策更加符合科学规律；ＥＭＢ的精髓是追求最好的证据、方法和结果。ＥＭＢ的这一概念同样适用于ＥＢＬＤ，即以“当前最好的证据为依据”，规范实验诊断项目的选用和评价，向临床提供最有效诊断项目的依据，为患者提供诊断效能和费效比最好的实验诊断项目。

1．２现状

ＥＭＢ自出现以来给传统医学带来了巨大的改变：在治疗方面，ＥＭＢ已经获得了一大批研究评价证据；但在诊断方面却起步较晚，１９９４年Ｃｏｃｈｒａｎｅ国际ＥＭＢ中心设立“筛检和诊断实验方法学组”，到２００５年Ｃｏｃｈｒａｎｅ中心才正式启动对ＥＢＬＤ文献的研究，目前相关工作数据积累较少，仅限于单个实验诊断，ＥＢＬＤ还远未达到完善和成熟。当前ＥＢＬＤ研究落后于循证治疗学的这种现象，一般认为与以下因素有关：实验的必要性是很难判定的，即如何提出恰当的问题；仅根据实验结果作出临床决策很难；难以在确定决策后是否采取相关的医疗实践。临床上无法认同或执行对临床产生结局的“提出问题、检验结果、作出决策、采取措施”这一流程。尽管上述因素使ＥＢＬＤ发展缓慢，但是ＥＢＬＤ使医生在临床实践过程中，彻底改变了仅根据个人经验和直觉进行决策的经验医学模式，从根本上实现向社会－心理－生物医学模式的转换。当前许多国家都在实施以ＥＭＢ为基础的教育方式，近年来，国内医学教育界也开始逐渐重视ＥＭＢ在临床教学中的运用［。

2实验诊断学教学中引入ＥＭＢ的应用体会

目前，国内ＥＢＬＤ课程尚未正式开展，也无相关的教材，更无统一的教学目标及内容，但是ＥＭＢ的本质理念是基于问题，通过查询和评价获得依据并结合患者需求和个人经验找出最合适的方案。因此，在教学中，为了让学生学会应用ＥＭＢ解决实际问题，作者认为ＥＢＬＤ基本教学方法过程应包括以下几步：

（１）选定具有代表性的病例提出疑问，如患者更适合哪一种实验室检查项目以利于诊断和疗效观察；如何对检验结果进行科学分析；对于排查疑似病因时采用何种诊断技术最合适。

（２）搜集证据，充分利用ＭＥＤＩＬＩＮＥ和ＥＭＢＳ在线医学数据库以及英国Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆等各种ＥＭＢ期刊和临床实践指南等进行文献检索。

（３）对收集到的资料，应用临床流行病学及ＥＭＢ评价标准进行Ｍｅｔａ分析，并结合患者个体情况和患者的选择，得出最合乎患者病情的检查组合。

（４）对后期效果进行追踪评价，如确诊率、费效比等。整个过程采用以教师为引导，辅以多种形式教学，培养学生自学能力，充分激发学生的积极性。作者从如何用ＥＭＢ的方式选择检验项目以及如何用ＥＭＢ的方式解读检验报告两个方面对ＥＢＬＤ教学方式进行了探讨。

2．１检验项目的ＥＭＢ方式选择

以确诊为慢性乙型肝炎待治疗的患者为例：

（１）首先，针对已确诊慢性乙型肝炎患者（ＣＨＢ）准备进行治疗这个案例提出临床疑问，如ＣＨＢ患者在治疗前最佳评价肝病严重性检查方案是什么，对于疾病治疗决定和后期监测的最佳检查方案是什么。

（２）第二步结合提出的问题，通过系统检索，查询出相关的证据。寻找证据的信息资源主要包括ＥＭＢＳ、ＭＥＤＬＩＮＥ和ＣＮＫＩ等数据库，例如从ＣＮＫＩ中查到欧洲肝病协会、美国肝病协会等发表过ＣＨＢ诊疗指南，指出对肝病严重性进行评估的生化指标包括天门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）、丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）、γ－谷氨酰转肽酶（γ－ＧＧＴ）、碱性磷酸酶（ＡＬＰ）、凝血酶原时间（ＰＴ）、血清清蛋白、红细胞计数，这些常规生化指标仍是目前评估肝病严重性的最佳实验检查组合。检测ＨＢＶＤＮＡ水平是目前最有效的治疗决定和后期监测的手段，并推荐采用实时定量－聚合酶链反应（ＲＴＱ－ＰＣＲ）法进行随访，主要因为其较高的特异性、敏感性、精确性以及其较宽的动态范围。

（３）第三步是从证据的临床适用性及价值方面严格评价，找出最佳证据。对检索到的文献进行查证是否采用随机对照临床实验得出，再根据国际ＥＭＢ中心于２００４年制定的国际统一证据推荐强度标准和质量分级对证据进行分级，结果显示临床指南的分级为“现有疗效评价结果的可信度在未来几乎不可能改变”，因此，美国肝病协会、欧洲肝病协会的ＣＨＢ诊疗指南为高质量等级证据。

（４）第四步将经过严格评价的最佳证据应用于临床诊疗中。结合患者情况，采用ＡＳＴ和ＡＬＴ、γ－ＧＧＴ、ＡＬＰ、ＰＴ、血清清蛋白、红细胞计数对肝病严重性进行评估，使用ＲＴＱ－ＰＣＲ进行随访。

（５）第五步是通过上述４个步骤，评价最佳证据指导解决具体问题的效果如何。患者经上述方案后出院，结果表明其费用和检测效率比是同类患者中最低的。

2．２检验报告的ＥＭＢ方式解读

以静脉血栓症的Ｄ－二聚体（Ｄ－Ｄ）检测结果解读为例：

（１）提出问题，血管造影等影像学检查和Ｄ－Ｄ快速测定可用于静脉血栓症诊断，那么，Ｄ－Ｄ测定结果为阴性，是否就能排除临床上疑为肺静脉栓塞的患者［９］。

（２）收集文献，要回答这个问题首先要收集关于Ｄ－Ｄ临床应用的最新文献。ＥＢＬＤ证据的来源主要有原始研究证据（如ＥＭ－ＢＳ数据库等）和二次研究证据（如Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆、ＥＭＢ期刊和临床指南）两大类。在ＭＥＤＩＬＩＮＥ和ＥＭＢＳ中检索了２６０份已发表的关于Ｄ－Ｄ临床应用的文献。

（３）评价证据的有效性，要确定证据是否可靠。首先要检查文献中是否将金标准实验作为参考方法，是否提供了诊断实验的诊断效能指标，如灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、阴性似然比和阳性似然比等，此外还要注意证据有无偏倚。在检索的２６０份已发表的文献中，符合要求的文献有８份，共１７６０例患者被纳入研究，这８份研究结果显示，Ｄ－Ｄ的诊断灵敏度和特异度相似，Ｄ－Ｄ实验的总诊断灵敏度９４％，特异度５０％，Ｄ－Ｄ检测ＰＥ的灵敏度较高但特异度较低。

（４）得出结论Ｄ－Ｄ对于ＰＥ的诊断为非特异性，因此，Ｄ－Ｄ测定阴性结合临床症状可以排除ＰＥ。通过在实验诊断学教学中引入ＥＭＢ模式，使学生掌握一种运用ＥＭＢ理念解决疾病诊疗问题的方法，能有效改进传统教学模式中存在的各种弊端与缺陷，改变单纯依靠经验或“专家推荐”等非科学的方式随意选择检测项目而不结合临床实际情况的错误做法，有利于培养医学生解决问题与主动学习的能力。在教学中贯彻ＥＭＢ理念时，作者认为应注意以下四个方面：

（１）在日常教学和见习中尽可能多地鼓励学生以问题为中心的自我教育方式，自己尝试用ＥＭＢ方法解决临床问题，得出结论，总结经验，有意识地培养医学生的ＥＭＢ理念。

（２）具体教学中采用以“疾病为中心”的教学模式，以培养临床思维能力为核心，以应用为目的（会开、会看和会用检验报告），引导学生通过对各种实验结果的综合分析进行临床思维；并结合文献查询，找到和应用最合适证据。

（３）教学方式采用实践－理论－实践－再理论的“三段式”教学，启发学生从实验和临床两个方面进行双向思维，提高学生解决实际问题的能力。

（４）开展不同的教学方式提高学生学习兴趣，如安排学生见习，利用网络资源开发网络教学，组织兴趣小组分组讨论学习等。

3展望

ＥＭＢ在实验诊断学临床教学中的应用促使学生把临床实践和理论知识有机结合起来，是实践实验诊断学素质教育的新探索，其让学生在教师的指导下，从“旁观者”变成“实践者”，学会运用全面而科学的思维方式从事临床实践，培养了学生的创新意识和能力，为实验诊断学的发展开创了新局面。

作者：刘晓岚 洪俊 单位：湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院麻醉科 武汉大学人民医院临床检验中心