高科技医疗服务农村合作医疗论文

一、计量模型与数据来源

(一)实证模型的设定

在本文中，病患在住院医疗服务中的高科技医疗服务利用行为是一个二分选择变量，对此，本文选择Probit模型来进行实证分析。已有文献研究表明，医疗卫生服务市场供给者的行为、消费者疾病特征、医疗保险介入都是影响医疗利用的重要因素[8]，因此，本文将病床密度、医生密度、医疗保险支付方式、信息不对称以及新农合住院给付结构等作为关键解释变量，从而考察新农合制度下高科技医疗服务利用的影响因素以及高科技医疗服务市场是否存在供给诱导需求现象。Xi包括了医疗服务市场竞争度(如病床密度和医生密度)、医疗保险支付方式、医患信息不对称、新农合的给付结构(包括补偿比例与封顶线)以及其他控制变量。由于二元响应模型的回归系数的经济解释比较困难，因此，估计各自变量的边际变化对选择概率的边际影响的偏效应对回归系数的解释更为合理[9]。

(二)变量选择

为了更加全面地考察新农合制度对农户高科技医疗服务设备利用行为的影响，在控制起付线、报销比例、封顶线等需求层面的制度因素的同时，本文还将供给者层面的因素纳入到实证分析框架中，以此讨论我国新农合制度下农户病患高科技医疗服务的利用是来自病患的道德风险还是来自医生的道德风险，从而为新农合政策的选择提供比较科学的实证依据。因此，本文选取了医生密度与病床密度、医患信息不对称、医疗保险支付方式、新农合制度给付结构、农民个人特征以及家庭社会经济特征等几个方面的变量。

1.医生密度与病床密度医生密度、病床密度测度了医疗市场的竞争程度，一般而言，随着市场竞争度的提高，造成每位医生所面对的病患减少，医生需通过诱导需求来维持其所得[10]。医生为了自身利益，可能会利用信息上的优势来给病患提供不适当的医疗服务且造成医疗市场失灵。

2.医疗保险支付方式理论假说认为，不同的偿付方式会对医疗服务供给者的行为产生不同的约束和激励作用，从而改变医生的治疗方式。一般而言，偿付方式主要分为按服务项目付费制和按病种付费制，按病种付费偿付制度相对于按服务项目付费方式而言能够形成对医务人员的内部激励机制，使得医院从诱导需求的激励转变为降低医疗成本的激励。在中国农村大部分地区，也已经有关于支付方式改革的试点，比如福建已经实行对新农合制度的支付方式按病种付费、总额预付等方式的试点。

3.医患信息不对称医患之间的信息不对称决定了诱导需求的程度。医生对于患者的诱导需求受到患者所掌握的病情以及相关的医疗知识的影响，两者呈现反向变动关系，即患者掌握的信息越多，医生的诱导需求量就越小；患者掌握的信息越少，医生就越能够实施诱导需求。本文参考Kenkel[11]的做法，选取了中国农村常见疾病高血压、尿毒症、心脏病等主要症状及其常规治疗作为农民医疗信息的掌握程度的了解，共计8大项29小项。如果农民答对则给+1分，若答错则0分，然后加权平均法得出综合得分。分值越大说明农民掌握的信息越多，医患之间信息不对称程度越小，其高科技医疗利用量也越少。

4.新农合给付结构医疗保险补偿水平越高，供给方更有动机和空间去诱导病患使用更多的高科技医疗服务。假说认为，补偿水平越高，高科技医疗服务利用的概率就会越高。给付结构包括起付线、报销比例和封顶线三个变量，其中起付线、报销比例均分为乡级、县级以及县外三个等级。但由于起付线与报销比例之间存在着共线性①，故只选择报销比例与封顶线。显然，报销比例越高，农民通过新农合报销得到的金额就越多，越能减轻农民的自付医疗费用，从而，农民对医疗价格的变动反应比较不敏感。因此，病患越容易受到医生的诱导，从而增加高科技医疗利用。同理，住院封顶线越高，则对于高额住院医疗费报销的比例也就更多，即农民获益越多，其越能接受更多的高科技医疗设备检查服务。

5.交通距离是指患者家到就诊医院的距离，衡量了病患的就医时间成本，反映了医疗服务的可及性。

6.农民家庭社会经济特征变量包括家庭年收入、农民的性别、年龄、婚姻状况、疾病严重程度和文化程度等。其中，疾病严重程度由通过询问病人在日常生活、工作以及身体三方面的疼痛程度所表示，分为“无”“轻度”“中度”“重度”“极度”五个等级，分别赋值0、1、2、3、4，然后加总(取值范围为0~12)。也就是，分值越大，疾病越严重。

(三)数据来源

本文所用数据来自于2012年7~8月对福建省13个样本县、25个乡镇(街道)、50个行政村(居委会)进行的实地调查，重点收集2011年患病农户的数据。本次调查采取分层整群随机抽样抽取样本农户。共发放问卷400份，剔除“2011年未患病”的农户样本69份后，回收有效患病农户问卷331份，其中，有110个患病农户仅发生了门诊治疗，其余221个则发生了住院医疗消费。由于目前新农合制度仍以“保大病”为主，故本文只分析农户病患住院期间高科技医疗服务的利用行为与影响因素。农户调查问卷包括农户家庭基本情况、农户就医行为以及常见疾病(高血压、心脏病、肾结石)医疗知识三部分内容，其中对农户家庭基本情况的调查包括：家庭人口结构、交通和医疗机构可及性、收入和支出情况。在对农户就医行为的考察中，询问了农户2011年的实际患病及就诊状况、疾病严重程度、就医过程中是否发生CT、X光或MRI等高科技检查等情况。同时，还询问了农户对高血压、心脏病及肾结石等常见疾病相关医疗知识的了解程度。主要变量描述如表1所示②。

二、实证结果分析与讨论

汇报了高科技医疗检查服务利用选择决策方程的回归结果。实证结果表明，伪拟合优度R2为0.1291，似然比统计量为100.7301，且在5%的统计水平上显著，这说明该模型总体拟合效果较好。最后一列反应了各变量对高科技医疗利用决策的边际效应大小。回归结果表明，“是否已婚”这一变量对患病农户高科技医疗利用选择行为的影响具有正向作用，且在10%的水平上具有统计显著性，在其他条件相同的情况下，平均而言，已婚人群比未婚人群发生高科技医疗服务利用的概率高11.56%。除此以外，年龄较大者、疾病严重者更容易发生高科技医疗利用，这说明，人们对健康风险具有很强的规避意愿。家庭年收入对生病农户选择高科技医疗利用消费的影响为正，这说明家庭收入状况较好的人在生病后更有可能选择高科技医疗服务治疗。回归结果表明，新农合住院补偿比例与封顶线对高科技医疗服务利用决策的影响为正，其中，住院封顶线对高科技医疗利用在1%的统计水平上具有显著为正的影响，这体现，报销水平越高，农户在就医时更倾向于利用高科技医疗设备检查。产生这一现象的原因可能是来自病患和医生双方的道德风险：一方面，当新农合住院补偿水平越高时，农户获得的预期收益越高，缓解了农户健康需求的预算约束，从而使其对医疗服务价格变动的敏感性降低，因此提高了使用高科技医疗服务的可能性；另一方面，由于病患本身医疗知识的缺乏，农户在就医时更多地信任医生为他们做出治疗选择，但在医患信息不对称的条件下，医生有能力诱导病人的医疗需求，提供尽可能多的服务、高科技医疗设备检查，从而导致参合农户利用高科技医疗服务的倾向性提高。边际效应结果表明，在其他情况相同的条件下，平均而言，住院封顶线每提高1万元，生病农户的高科技医疗服务利用概率将增加13.9%。本文最关心的是供给者诱导需求因素对参合农户高科技医疗服务利用选择行为的影响。实证结果显示，病床密度、医生密度以及新农合支付方式是否变革等变量对高科技医疗检查决策(如CT、MRI或X光等)利用具有较强的统计显著性影响。首先，作为市场竞争度的代理变量，病床密度和医生密度对生病农户高科技医疗服务利用的决策分别在10%与5%的统计水平上具有正的显著性作用。这表明，医疗卫生服务市场上病床密度和医生密度越高，市场竞争越激烈，生病农户会增加对高科技医疗服务利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由选择医院和医生的环境下，当医疗卫生服务市场竞争越来越激烈时，医院为了提升医疗质量、吸引医生和病人，从而倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，而且高科技医疗设备的使用与医疗质量的提升具有密切的关系[12]，因此，在医疗卫生市场竞争日趋激烈的环境下，医院之间的竞争常以非价格方式为主，其中最突出的形式就是医武竞争(medicalarmsrace)，最终导致高科技医疗服务量的扩张。另一方面，上世纪80年代，全国医疗卫生领域“放权让利”的改革造成农村医疗机构服务能力的薄弱，加上医患双方的信息严重不对称，医疗服务供给方为了减少医患纠纷，会进行“防御性治疗”，从而增加高科技医疗服务利用。更为重要的是，医疗卫生服务市场的竞争程度增加，致使单一医院或医生面临的病人数量减少，而医生具有医疗服务供给者和病人的代理人的双重角色，有能力因自身利益而诱导病人增加医疗需求，最终获得或维持其理想收入。而且，我国公立医院的偿付机制和医生的收入分配机制长期扭曲，让公立医院在医疗市场上自我盈利，鼓励医生从药品回扣、医疗检查等方面获取收益，于是，医生有动力诱发病人增加高科技医疗服务利用量。其次，新农合支付方式改革这一变量对高科技利用的影响在5%的统计水平上显著为负，这说明了相较于按项目付费的支付方式，按病种付费或总额预算制降低了医生提供高科技医疗利用的可能性，可能的原因是，新型农村合作医疗管理中心通过按病种付费或总额预算制将合作医疗基金的部分风险转移给医疗服务供给者，从而建立起一种风险共担机制，在这一机制下，医疗服务供给方会主动减少过度医疗服务成本以降低成本，从而建立起医疗机构的自我约束机制，最终达到控制费用的目的[13]。这体现了实施新农合支付方式改革的必要性。此外，医疗信息得分变量对病患就医时高科技医疗利用决策的影响为负，这说明病患掌握的医疗健康知识越多，其就医时利用高科技医疗服务的概率会降低，但不具有统计显著性。产生这一结果的可能原因在于两方面：一方面，在医疗领域中，医疗服务具有信息不对称、垄断等特殊性，而医生具有医疗服务供给者和病人代理人的双重角色，可以凭借其在医疗专业信息上的相对优势，影响病人对医疗服务的需求；另一方面，即使患者能获取各种健康信息，但是由于治疗效果的不确定，其仍然无法拥有完全的信息，也很难自行评估医疗质量的好坏。也就是说，在医疗服务利用决策上，患者的选择权其实是幻觉的甚至是没有选择权的，从这一角度而言，患者对高科技医疗服务利用决策的影响作用是有限的，边际效应结果也显示，农户医疗信息得分每增加1分，其高科技医疗服务利用率仅降低0.01%。交通距离反映的是农户就医的时间成本和获得医疗服务的可及性，回归结果表明，交通距离对生病农户的高科技医疗服务利用决策在10%统计水平上具有显著的正向作用，其原因可能是农村交通与交通工具的改善使农户外出就医的便利性增加，从而提高了农户的医疗服务利用概率。

三、结论与建议

下一步应当解决的问题是，如何有效地控制和引导高科技医疗服务的使用。主要措施包括：一是加强对高科技医疗设备的管理和控制，规范仪器使用年限、现役仪器数监控管理、定期监控高科技医疗仪器质量、建立高科技医疗利用管控规范、提供民众充足的高科技医疗相关信息。二是定期调整新农合支付标准，实施支付方式改革，以实现重塑医疗生态的长期目标。由于现有新农合补偿结构对高科技医疗检查的控制效果并不大，新农合管理中心应考虑是否将所有新兴的高科技医疗利用纳入报销范围，如果纳入，需要对纳入报销范围以及适用范围进行严格把关和监管。研究也表明，相较于按服务项目付费制度，按病种付费或总额预算制能有效地控制高科技医疗检查利用率。三是调整医生人力资源政策，尝试建立家庭医生制度，以此建立医患长期稳定的关系，这是因为在信息不对称的情况下，长期的医病关系可以减少许多就医相关信息的成本，如医生可以很清楚知道病患的病史、体质、偏好，病患可以减少许多检查成本；另一方面，医疗检查信息的共享也可以减少因第二选择而重复就医的检查成本。

作者：郑旭辉 刘进 宁满秀 单位：福州大学经济与管理学院 上海财经大学财经研究所