医疗框架下合作医疗论文

1新农合关注的问题

世界卫生组织（2010年）提出了通往医疗保险全民覆盖的三个要素：覆盖的人群、覆盖的服务及实际补偿的费用[1]。通过梳理新农合近10年的发展，我们可以发现它与这三个原则是相一致的：首先，在2003—2008年是新农合快速扩张的阶段，到2008年时已覆盖了91.5%的农村居民，但这一时期的新农合所涵盖的服务比较有限，且补偿率较低；其次，随着2009年新医改的进行，新农合也逐步重视全民覆盖的另外两个方面，即覆盖的服务和实际补偿的费用。在这一时期，更多的资金被投入到新农合制度建设中，为其筹资和补偿能力的提高提供了坚实的经济支持。在新农合快速发展的同时，农村地区的医疗费用也经历着较快的增长。据2003年和2008年全国卫生服务总调查数据以及2011年新医改评估数据显示：2003—2008年次均住院费用的年均增长率为3.6%，医疗费用占家庭消费性支出的比例从2003年的12.1%增长到2011年的13.3%[2]，全国水平上的次均住院费用也存在较大幅度的增长。对于新农合而言，它也不可避免的遇到了住院医疗费用上涨的困境，并且被来自于不同地区新农合费用数据的实证所支持。但卫生系统的另一个关键要素—医疗服务质量，似乎并没有受到过多的重视。目前新农合争议和关注的焦点主要集中在其对医疗服务可及性和医疗费用的影响，对如何保证和提高医疗服务质量的研究相对较少。但事实上，有保证的医疗服务质量必须也应该成为卫生保健系统的一个主要目标，与可及性及全民覆盖一样重要。

2新农合框架下医疗质量评价、住院费用及二者关系的研究进展

2.1新农合框架下质量评价研究进展

医疗服务质量在理论上是一个多维度、多层次的概念，并且融合了关于好坏的价值判断，但迄今为止对于医疗服务质量的内涵，学界并没有一致的结论。比较流行的质量定义方法来自于Donabedian，将质量分为三个维度，称为结构质量、过程质量和结果质量[3]。在实践中，根据是否依赖于预先制定的质量规范或标准，评价方法又可分为精确评价法和模糊评价方法[3]。所选取的质量维度和评价方法不同，最终都会影响到质量评价的结果。具体到新农合定点医疗机构的质量评价，我们发现该领域的研究仍然缺乏。基于结构、过程和结果质量评价三个维度，仅发现一个研究对山东省新农合制度下乡镇卫生院的结构质量进行评价[4]；一个来自云南省的实证研究对病人在新农合定点机构就诊时所感知的过程质量进行评价[5]；对于新农合最为关注的药物利用和检查利用质量，目前尚未发现有研究对其进行评价。此外，对于结果质量的评价也极为缺乏。如果不局限于新农合这一制度下，则发现相对较多的研究集中在此领域。结果质量指标，如好转率、治愈率和死亡率等；过程质量指标，如并发症、检查和诊断符合率及入出院符合率等是被利用比较频繁的质量指标。此外，较多的实证研究是基于病人感知的过程质量进行评价的，通常采取likert-5量表询问病人关于就诊和治疗过程的评价和看法，然后对每一维度的主观评分进行分析。由于上述研究所用到的质量指标、分析方法及研究地点（通常是某一医院）异质性较大，因此，未对最终的评价结果进行总结。

2.2新农合框架下住院费用研究进展

首先，通过对不同地点新农合实施情况的数据分析，多数研究支持新农合定点医疗机构住院费用处于不断增长的趋势[6-8]，但仅有较少的研究分析住院费用的构成情况，尤其是缺乏乡镇一级定点医疗机构住院费用的研究实证。在相关研究中，常见的分析方法是描述性统计分析或者是因子分析；结论通常是一致的，即药品费用是占住院费用比例最大的组成部分，远高于发展中国家15%~35%的平均水平；仅有一项研究特别指出中成药在乡镇卫生院的次均费用变化明显不同于县级医院[7]。另有部分研究虽然对住院费用的构成做出分析，但其研究地点一般是地市级及以上医疗机构，关于乡镇一级新农合定点医疗机构的住院费用构成研究实证仍然缺乏。其次，在有关新农合定点医疗机构的住院费用实证研究中，最微观的分析层面是对不同住院费用构成的描述，并没有研究进一步对不同类别药品的费用变化做出分析。但实际上不同类别药品或者具体药品的费用分布和变化有着重要的成本和质量含义，可以帮助我们更有针对性地制定费用控制措施，而且对新农合补偿政策的实行也可提供有用的信息。

2.3医疗服务质量和费用关系的研究进展

在新农合制度框架下，虽然学者们对于医疗质量和费用的关系有着浓厚的兴趣，尤其是当通过支付方式改革来进行费用控制时。但从现有研究来看，几乎没有研究在新农合制度框架下对二者的关系做出探讨。缺乏医院层面的可信数据及医疗服务质量如何测量是阻碍上述研究的两个最可能的原因。如果不局限于新农合制度，可以发现相对较多的研究对二者的关系做出探讨，但多数情况下为结果质量，几乎不涉及过程质量指标和结构质量指标。与之对比的是，基于美国医疗保健制度和医疗救助制度框架下，许多研究对质量和费用的关系进行了探讨。由于这些研究是基于不同的质量维度进行评价，最终所呈现出的质量和费用的关系也多是矛盾的。首先，虽然较少的研究对结构质量和费用的关系做出探讨，但是正向和负向的关系均被观察到。其次，就过程质量而言[9-10]，在医院层面、病人层面或者是二者混合层面的研究中，多数实证研究倾向于支持过程质量和费用的关系呈现负相关或者弱相关的趋势。第三，相比较而言，更多的研究探讨的是结果质量和费用之间的关系，包含各个层面，如地区层面、服务提供者层面(含医院)及病人层面，研究结果也几乎涵盖了二者关系的所有可能性，即正相关、负相关、弱相关、倒U字形或呈立方的关系。上述相关研究所揭示的二者关系的巨大差异与他们所利用的质量维度、质量指标和费用指标的不同，数据来源和分析方法的差异性有密切联系。就国别来看，相关研究大部分来自美国，很少有其他国家的研究，发展中国家此领域研究极其缺乏。

3小结

综上所述，基于目前的实证研究尚不明确新农合制度框架下医疗服务质量的变化和现状，对县乡两级医疗机构最为关注的药物利用和检查检验利用质量仍存在较大的研究空白。对新农合县乡两级定点医疗机构，多数研究从总体水平上支持住院费用的增长，但住院费用构成的变化仍然不是很明确，尚缺乏对重要类别药品的费用分析，提示未来研究需对不同住院费用构成及重点类别药品费用做进一步分析，尤其是针对乡镇一级定点医疗机构。在新农合制度框架下，关于质量和费用关系的研究仍然缺乏，急需进一步探析。虽然在其他保险制度框架下，许多学者已经做出类似的研究，但所展示的结论具有很大的异质性；且基于新农合制度本身的特点，在实践中也不可能直接将发达国家保险制度下医疗质量和费用的关系直接应用于中国。因此，未来针对新农合制度的研究应对医疗服务质量作进一步关注，细致分析乡镇一级住院费用变化，并在此基础上探讨二者关系，以期为新农合的未来发展提供现实依据。

作者：袁莎莎 李陈晨 单位：中国医学科学院医学信息所