病例互检合作医疗论文

1互检模式的概念及运作

在运作上，某镇两公立医院都在对方医院设置了合作医疗驻院代表，驻院代表定期负责发现存在问题的合作医疗病例并将其发给本院相应的各科室主任审核检查，由主任提出病例是否合理的意见，再发往对方医院，由对方医院相应的科室主任做出解释反馈说明，最后经由某镇合作医疗监督管理小组作出分析裁决，对不合理的病例会对相关院方作出一定程度的费用扣减，扣减的金额将会跟相应科室的奖金挂钩，从而在客观上抑制了医院为谋取更多利益在合作医疗上提供过度的医疗服务和药品供应。

2互检模式的效用

2.1合作医疗病例扣减情况

为研究互检模式对于医院工作质量和医疗水平的影响，对某院近年来的互检工作的资料进行了汇总统计，包括合作医疗不过审病例的金额扣减，合作医疗不过审警示病例各项质疑方面数如入院指征，药物使用，检查检验等统计，合作医疗不过审警示病例数各科室统计。陈星海医院2010年扣减的金额总计是93219.92元，2011年扣减的金额是65745.99元，2012年扣减的金额是51409.07元，成逐年下降的趋势，由于2013年统计的月份未满一年，所以从每年的平均每月扣减金额也可看出，2010年的为7768.32元，2011年的为5478.83元，2012年的为4284.09元，2013年的为3102.00元，也是呈逐年下降的趋势，这表明，互检模式在控制不规范的合作医疗报销上起到明显的作用，扣减金额的减少，体现了某院合作医疗业务的完善和质量的加强。

2.2合作医疗不过审警示病例状况

统计某院2010—2013年8月的合作医疗不过审警示病例各项指征质疑方面数，在入院指征上，2010年为21例，2011年为10例，2012年为5例，2013年不完全统计为5例，数量少，呈总体下降的趋势；在药物使用上，2010年为57例，2011年为90例，2012年为85例，2013年不完全统计为51例，数量较多，呈上下波动趋势；在检查检验上，2010年为107例，平均每月8.9例，2011年为78例，平均每月6.5例，2012年为74例，平均每月6.1例，2013年不完全统计为51例，平均每月6.3例，数量多，有稍微下降趋势。从统计数据可以看出，合作医疗不过审警示病例中，药物使用和检查检验的质疑例数占主要比例，今后医院合作医疗业务的改进应着重偏向这2个方面。某院2010—2013年8月的合作医疗不过审警示病例所属科室数，见表1。从表1可以看出，内科的不过审病例数最多，外科与脑科病例数占其次，其他科室的病例数相对少很多，而内科是某医院的特色重点专科，这表明，某院合作医疗业务主要集中在内科科室上，在合作医疗业务的质量上，内科科室医疗工作要面临更高的要求和挑战，建设一支素质过硬，医疗水平高的医疗队伍会是医院发展的重中之重。

2.3互检模式的效用分析

结合以上数据，可以看出，某院合作医疗业务根据每年扣减金额以及平均每月扣减金额的变化和趋势总体在往健康积极的方向发展，但在不过审警示病例质疑方面数上，要重视提高药物使用和检查检验的合理性和准确性；不过审警示病例数主要集中在内科科室，其次为外科和脑系科，这表明了医院专家需要和某镇医院作更多地交流，以求在医疗水平和医疗服务质量上有更大程度的进步。

3互检模式的优势

3.1政府重视

镇财政全面贯彻落实中央、省关于发展和完善合作医疗制度的文件精神，一向积极稳妥地推进合作医疗工作，卫生局每年或一定周期会安排人手检查某院的医疗业务，尤其是在合作医疗业务方面，镇卫生局和两家医院的工作一直保持交流联系，确保合作医疗实施畅通无阻。

3.2对医院发展有利

镇区两公立医院，存在着互相竞争，力争上游的局面，在合作医疗病例的互检方面，不仅是合作医疗业务质量的增强，还间接带动了两家医院的学术交流和水平提高；在病例不过审各项数据的统计中也可以反映医院医疗工作哪些方面的成熟和不足之处，在工作改进上能提供较强的针对性和方向。

3.3合理有效地控制了合作医疗资金的报销使用

合作医疗制度要想长久有效的发展，健全的医疗保障金监管制度是解决该问题的重要举措，在医疗保障金的报销使用上，医院实际上是起着重要的主导作用，该种模式正好可以使医院合作医疗业务在保障医疗质量的基础上尽量减少花费，节约财政资源。

3.4制度完善，流程顺畅，持之有效

该种合作医疗业务模式在该镇开展已有8年以上时间，在病例的检查上诸如病例抽查，相应科室病例数比例，检查时长，反馈到作出最后裁决等环节都有明确的规定，整套机制分工合理，效率良好，让人易于就手。

3.5资金使用合理

镇政府对合作医疗保障资金和合作医疗保障金实行专账管理，专款专用。合作医疗保障资金由参保人集体所有，量入为出，在周期内资金有结余的，结转到下一周期使用，资金不足时，镇财政及时补贴解决。

4互检模式存在的问题

4.1奖惩不兼顾

该种模式合作医疗病例的检查结果只有两种，合作医疗病例过审与不过审，不过审的病例将会采取扣减金额的措施，直接影响医院的科室奖金，这种方法对于医务人员的工作有一定督促作用，但会影响医务人员的积极性，以致医院医疗服务质量受到影响，建议在审查的病例中有独到新颖的做法予以肯定，鼓励医疗服务和医疗方法的创新发展。

4.2实地考察不足

在检查病例的过程中，检查专家也仅在病例上作出核实判断，合作医疗病例的检查还可开设专家实地考察，一方面让专家了解更多的情况，另一方面也给专家提供了一个能面对面的学术交流的机会。

4.3缺乏患者意见

在合作医疗病例的评价中应该包括患者意见，让他们对于自己的医疗服务做个评价，让合作医疗管理委员会小组对病例有更全面、更人性化的裁决规则。

5问题对策

5.1合理设置奖惩机制

该种互检模式只存在惩罚或不予惩罚的处理方法，而没实在的奖励手段，应合理设置奖惩机制，鼓励医务人员的医疗有效创新和服务创新，以便带动医院医疗行业的更大进步。

5.2增加实地考察程序

该种模式目前的操作仅停留在纸面化的层面，应增加实地考察程序，以便做出更加全面合理的判断，同时也可以增进专家对医生医疗方法的深入理解和认识，避免因不了解而产生的误判。

5.3患者意见参与

患者意见也是衡量医疗服务质量高低的重要标准，应让患者对于合作医疗的服务给予评价，用他们的切身感受为合作医疗病例效果的分析提供人性化的裁量空间。合作医疗是我国医疗改革的重要内容，但在发展过程中仍存在不少的问题需要解决，本研究为某镇合作医疗病例互检的业务模式，该种模式能够在资金使用、医疗质量和医疗发展等方面发挥重要作用，符合我国医改实事求是的精神要求，也减轻了政府财政压力，减轻了患者就医费用，值得向全国推广。

作者：付会斌 李怡新 马文贞 马圳枢 单位：广东医学院附属中山医院 广东医学院人文与管理学院