微创外科教学临床医学论文

1对象与方法

1．1教学方法

1．1．1临床思维能力培养掌握普通外科常见病及多发病的诊治思路及方法，掌握一定的文献检索能力以便获取更多的解决问题方法，同时注重医患沟通，以培养学生的临床思维能力。

1．1．2微创外科基础知识学习通过授课的方式使学生了解微创外科发展历史与现状，树立微创意识;了解腹腔镜技术的原理，腹腔镜手术器械的基本结构、功能、用途以及使用方法;了解腹腔镜手术的辅助设施及其基本功能，常见故障的排除方法;掌握腹腔镜手术在普外科常见病及多发病中应用的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式的选择;掌握腹腔镜手术操作步骤及方法;掌握术中并发症的防治、中转开腹手术时机及术后并发症的发现与处理。通过上述方式，培养学生的微创外科理念，并为腹腔镜技能培训奠定理论基础。

1．1．3腹腔镜模拟器训练使用腔镜模拟训练器进行模拟训练，培养腹腔镜下的空间感及触感，培训腹腔镜下定位、拾物、分离、牵拉、暴露、结扎、缝合等基本操作，为动物实验做准备。

1．1．4动物实验选用猪作为实验对象，让学生在接近于真实手术的环境下进行操作，熟悉气腹的建立、进一步熟练掌握腹腔镜导航、组织的分离、显露、结扎、电刀切割、电凝止血、缝合、钳夹、取标本、放置引流管、关腹等基本技能，熟悉各种器械在活体上的使用方法，为以后的人体外科手术做准备。

1．1．5手术演示经过上述培训后，学生对腹腔镜技术已经有了较为深入的了解，此时安排经验丰富、技术娴熟的医师进行腹腔镜手术演示，并在培训现场安排教师进行讲解。手术准备阶段由教师向学生详细介绍手术名称、手术方案、手术步骤和背景资料，其中包括患者的病史、体检及辅助检查结果及相应的鉴别诊断，并依次介绍主刀医师、助手、麻醉、手术器械、戳卡穿刺部位、监护设备等情况。同时利用数字化手术室的多媒体腹腔镜手术转播系统，把手术的全过程实时转播到腹腔镜手术培训教室，学生能够通过投影仪大屏幕观看手术，教师全程讲解手术，同时通过双向对讲系统与手术医师进行交流与讨论，学生在观看手术的过程中有何疑问，可随时向现场讲解教师或手术者提出，并能得到当场解答。

1．1．6临床实践由腹腔镜技术熟练的教师负责带教，包括手术器械的准备、机器导线的连接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、气腹的建立以及腹腔镜导航。

1．1．7现场观摩培训结束后，组织学生至亚洲领先的培训中心—柯惠临床培训中心(covidiencentersofinnovation)现场观摩学习，进一步了解国内外微创外科的发展现状，加深对微创外科的认识，并树立正确的微创观。

1．2培训效果评估

1．2．1临床思维能力考核制定临床思维能力考核试题，试题考察包括以下4个方面能力:

①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路;

②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料;

③能够对普通外科的常见疾病提出自己的诊疗方案;

④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。

1．2．2腹腔镜基本技能考核制定腹腔镜培训评估系统，评估学生培训后的腹腔镜导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力、电刀使用能力及剪切能力。

1．3统计学分析

由SPSS17．0统计学软件完成，所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，采用配对资料t检验进行统计学分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1培训后两组临床思维能力考核成绩

培训后，两组临床思维能力考核成绩比较如表1所示，差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．2培训后两组腹腔镜操作能力

培训后，试验组和对照组腹腔镜在导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力及电刀使用能力上进行比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组剪切能力比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。3讨论微创外科(minimallyinvasivesurgery)主张在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远期的创伤、干扰及痛苦，达到在生理和心理上尽快康复的目标。它涵盖了外科理念和技术两个方面，倡导整体治疗观念，并非单纯的腔镜外科。微创理念是现代外科医师的基本要求，也是任何一名医师应具备的基本素质，如同无菌观念一样，应贯穿于临床实践的始终。目前，备受外科学界推崇的精准外科、快速康复外科，更是微创外科理念的集中体现。微创应该是患者和医者的共同追求。因此，微创外科理念的培养至关重要，而微创技术的掌握才能为微创理念提供支撑。临床医学本科实习生作为医学的后备力量，将在以后的医疗工作中扮演重要角色，该研究通过对其进行微创外科理念的培养，帮助其树立正确的微创观，同时注重临床思维能力的培养，结果显示，试验组的临床思维能力考核成绩显著高于对照组(P＜0．05)，临床思维能力得到拓展，分析和解决问题的能力明显增强，大部分学生在思考解决问题的方法时会考虑到微创技术的应用，并能通过文献检索的方式获取进一步解决问题的方法。这不但加深了学生对微创外科领域的认识，同时也启发了他们的科研思维并利于其今后的研究生教育。腹腔镜外科(laparoscopicsurgery)作为微创外科主要内容，扮演着重要角色，随着技术的改进及器械的更新，其在普通外科中得到了广泛应用。目前，几乎所有的传统手术都可以在腔镜下完成，而国内大多数医院都开展了腹腔镜手术，尤以腹腔镜胆囊切除术开展最为广泛。由于临床医学本科教学大纲不包括腹腔镜手术相关的教学内容，造成本科生腹腔镜基本知识和技能的缺乏，不便于其迅速把握医学发展的前沿技术，某种程度上限制了其专业的发展。该研究通过在本科生实习期间加入微创外科教学内容，并以腹腔镜外科技术为代表，对其进行腹腔镜基本技能培训，结果显示试验组的腹腔镜导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力及电刀使用能力均优于对照组(P＜0．05)，剪切能力无明显差异(P＞0．05)，研究结果与Andreatta等及张伟辉等报道相一致。这表明通过腹腔镜基本技能培训后，学生的腹腔镜操作能力可得到一定程度的提高，同时也更加说明腹腔镜技术的掌握存在“学习曲线”，不是一蹴而就的，需要长期不断的实践累积。

3结语

综上所述，对临床医学本科实习生进行微创外科理念培养及腹腔镜技能培训，并辅以临床思维能力培养的微创外科教学体系，有助于拓宽临床思维能力、树立正确的微创意识、掌握一定的腹腔镜基本技能，利于临床医学本科生今后的再教育，具有一定的必要性和可行性，值得进一步探索。

作者：李建平 单位：南通大学第三附属医院肝胆外科