医疗基金运行下的合作医疗论文

一、A县合作医疗基金运行中存在的问题

1．统一标准与实质风险分布规律不符

如果回到风险与风险管理的源头上来，结合上文对于农民健康风险的分析，则可以得出：合作医疗制度的设计，尽管有效地借鉴了商业保险的风险管理措施，却并没有在费率设置上体现出健康风险中实质风险因素的分布规律———实质风险因素是整个健康风险的基础，而道德风险因素与心理风险因素不过是依托于实质风险因素及其在此基础上的合作医疗制度。由于费率设置未能体现实质风险的基本规律，合作医疗制度的基础设计存在欠缺。它采取共同的费率，按照共同的条件进行赔付，不可避免会对于参保户起到逆向激励，导致了制度系统本身不稳定因素的存在。基础制度的缺陷，意味着针对于道德风险与心理风险的一系列安排，其有效运作存在前提性缺失。

2.自付段设置造成了基金测算的失衡

A县合作医疗基金的测算基于严格的等式，上文给出了测算的基本办法。然而，这一测算并未考虑到自付段设置对于等式的影响。由于设置了自付段，等于合作医疗基金与农户实行了共保，属于合作医疗基金责任范围的风险损失依据基金测算等式，应该重新核定。自付段设定分别为乡级医院200元，县级医院600元，县以上医院1000元时，①费用标准应为：35‰×[35%×（580-200）×60%+42%×（1600-600）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×503.1=17.61（元）自付段设定分别为乡级医院150元，县级医院500元，县以上医院1000元时，①费用标准应为：35‰×[35%×（580-150）×60%+42%×（1600-500）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×530.4=18.56（元）自负段设定分别为乡级医院100元、县级医院400元、县以上医院800元，补助标准设定为乡级医院60%、县级医院50%、县以上医院40%时，②费用标准应为：35‰×[35%×（580-100）×60%+42%×（1600-400）×50%+23%×（4700-800）×40%]=35‰×711.6=24.91（元）从以上计算中可以看出，从2003年11月至2004年9月，合作医疗基金使用中不可避免会造成沉淀。如果要考虑到最高限额，则基金沉淀的可能性会更大一些。同样，如果考虑到健康风险损失在各乡镇间的分布状况，则起付线尽管可以抑制行为风险，但却造成了对于风险损失较小乡镇的逆向激励。以2002年数据观察，菩提、杨舒、土基、朱牛人均住院费用在1000元左右，结合在乡、县、县以上医院的住院比例，这些乡镇的损失将较少得到补助。而永乡、黄章等乡镇则普遍受到了较多的补助。它意味着，疾病风险程度较小的乡镇在按照统一费率缴纳了保费之后，却在赔付中没有受到公平待遇。这种不公平程度与起付线的高低成正比。为此，在保留起付线的情况下，调整补助比例的做法并不可取。

3.个人账户资金投入过高

由于资金与经济发展水平的限制，中国目前难以像西方发达国家那样建立起昂贵的服务体系，只能结合国情建立起低水平的保障体系。从A县设置合作医疗制度的初衷中也突出了大病统筹，而将门诊治疗未作为重点。然而，在个人账户与统筹基金的比例上，A县将个人账户资金比例设置为总资金的28%。我们的调查研究认为，尽管这一比例扩大了农民的收益面，但却不符合A县的健康风险损失规律。4.定点医院比例补助制度未能体现出县域医疗资源状况。与大部分农村地区一样，A县不仅存在着医疗资源的不足，同样面临着分布的不均。而就合作医疗制度而言，合作医院的选择与设置比较重要。由于经济发展的滞后以及公共及私人医疗资源投入的不一致，A县可资利用的医疗资源不足，并且集中于县城。2003年，全县共有医疗机构25个，其中县级6个，乡镇卫生院10个。全县设病床427张，其中县级医院200张，乡镇卫生院57张。全县共有卫生专业技术人员516人，其中高级职称25名，分布在乡镇卫生院的有344名。就医疗卫生服务供给能力而言，2003年全县平均每千人医生数与病床数分别为2.52和2.09，前一数字低于全国平均水平，而后一数字略高于全国平均水平。每千人病床数较低，意味着在大病统筹中住院服务的稀缺。机构的稀缺意味着对于合作医疗机构的制裁可能是不可置信的，从而加大合作医疗机构的道德风险。

二、提高A县合作医疗基金运行效率的政策建议

沿着风险管理的技术层面，我们考察了A县域疾病风险以及新型合作医疗基金运行管理的情况。调查表明，A县农民健康风险严重，分布不均，各乡镇间农民的承受能力也存在较大区别。为此，提出如下政策建议：

1.依据健康风险程度调整筹资与补助制度

结合合作制改革的背景，考虑到健康风险分布的不一致，使筹资与补助体现出各乡镇健康风险的程度。可以采取差别费率的方式，也可在医疗服务上向低风险乡镇倾斜。同时，可以借合作医疗制度的设立，建立农民的健康档案，为健康风险的精确化管理做好基础工作。

2.自付段应进一步降低乃至取消

对于自付段设置而给基金筹集造成的影响，要在收费时反映出来。就近就医以及医疗高消费问题完全可以通过其他措施，诸如加强医疗证审核，以及住院审批等来管理。这一方面可以消除道德风险，另一方面也可消除对于不同乡镇的歧视。

3.对个人账户进行调整

逐渐降低个人账户资金的比例，将有限的合作医疗基金用于大病统筹中去。同时，应调整个人账户的功能，可以通过资金累积与转让，将其用于健康检查。这对于疾病防治、个人保健、合理就医将起到积极作用。

4.增进定点医院效率，扩充机构队伍

鼓励合作医疗机构的医务培训，特别是对于所在乡镇高发病种防治技术的培训。扩大医疗机构参与合作医疗的范围，通过实验将一部分合格的私人医疗机构纳入合作医疗制度中来。

作者：王红民 单位：澄城县农村信用联社