急性缺血性中风病中医药学论文

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1病例来源

全部病例５５０例，来源于２００７年１０月—２００８年１２月山东省八家地市级中医医院神经内科住院患者。随机分为中医综合组（治疗组）和西医综合组（对照组）。治疗组２７５例，退出１２例，最终进入疗效分析２６３例，男１５５例，女１０８例，年龄６３．２９岁±９．３８岁。对照组２７５例，剔除２例，最终进入疗效分析２７３例，男１７１例，女１０２例，年龄６３．５２岁±１０．２０岁。两组患者在发病性别、年龄、职业情况、文化程度、开始治疗时间、既往病史、治疗前中医证型等方面无统计学意义（Ｐ＞０．０５），资料均衡可比。

1.1.2入选标准　

符合中医中风病诊断，属中经络者；符合西医急性脑梗死诊断，神志清者；以首次中风者为主，若为复中，则以往基本未留肢体运动功能障碍者；起始时间：脑梗死一般发病一周内，伴神志障碍或进展性卒中者待病情稳定、神志清楚后即可开始；年龄在３５岁以上，８０岁以下。填写知情同意书。

1.1.3排除标准　

短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）或可逆性缺血性神经功能缺损（ＲＩＮＤ）；脑出血及蛛网膜下腔出血；重度脑水肿者或昏迷等病情不稳定者；经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者；因风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤，引起脑栓塞者；合并严重感染或有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病及骨关节病者；严重精神症状、重度认知障碍、痴呆者；８０岁以上，３５岁以下；参加其他药物研究治疗者；中风病史并留有严重后遗症者；患者及家属对治疗康复持极消极态度，不能积极配合者。

1.1.4剔除和退出研究标准　

不能坚持治疗者；出现严重不良事件或不良反应者；临床试验过程中出现严重的其他并发疾病者；纳入研究后，影像诊断提示出血转换，小面积的渗血不需退出研究，若发现大面积的团块状出血，则需退出研究，退出指征由各中心负责人决定；受试者不愿意继续进行临床试验，提出退出临床试验；受试者未按时来院复诊时，应电话、信件等咨询理由，咨询其后的经过。

1.2治疗方法

1.2.1两组基础治疗

内科基础治疗：抗脑水肿降颅内压、调整血压、控制血糖、降温治疗、预防合并症、神经保护剂等。常规护理：体位的选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。肢体功能康复训练，根据中风患者所处的时期制定相应康复训练方案，积极进行适应性训练。心理康复：医护人员针对病人具体情况，因人而异地做好思想工作。

1.2.2中医治疗组的治疗方法

中药辨证论治汤剂加静脉输注，风痰瘀阻证给予息风复瘫宁加清开灵（醒脑静）注射液；气虚血瘀证给予益气复瘫宁加生脉注射液；肝肾亏虚证给予补肾复瘫宁加脉络宁注射液。康复手法，以改良的陆氏中风病中医康复手法为基础，结合现代康复理论与实践技术，制定的系列康复方法。根据病情，采取由被动到主动，由简单到复杂动作，由生活能力训练到职业技能训练的步骤。针灸治疗，针对中风病的基本病机为瘀血、肝风、痰浊等病理因素采用石氏“醒脑开窍针刺法”。

1.2.3西医对照组的治疗方法

溶栓治疗，发病３ｈ内急性缺血性脑卒中者，积极采用静脉溶栓治疗。降纤治疗：脑梗死早期应用（特别是１２ｈ以内），适用于合并高纤维蛋白原血症者。抗凝治疗：起病４８ｈ之内应用。抗血小板凝集治疗：无禁忌证的不溶栓患者在卒中后及早（最好４８ｈ内）开始使用阿司匹林，溶栓患者在２４ｈ后使用阿司匹林。

1.3评估标准及主要观察指标

1.3.1评估标准　

分别于患者入院时、第７天、第１４天、第２８天及第６０天随访时，进行神经功能缺损程度（ＮＩＨＳＳ）评分、日常生活能力Ｂａｒｔｈｅｌ（ＭＢＩ）指数评分、运动功能（ＦＭＡ）评分、认知功能（ＭＭＳＥ）评分、生活质量（ＳＳＱＯＬ）评分。根据治疗结果，分析治疗组和对照组患者费用，进行卫生经济学评价。

1.3.2主要观察指标

两组患者治疗前后ＮＩＨＳＳ、Ｂａｒｔｈｅｌ指数、ＦＭＡ、ＭＭＳＥ、ＳＳＱＯＬ评分、住院费用进行成本－效果分析。

1.4统计学处理

采用ＳＰＳＳ１７统计软件进行处理，计量数据以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，采用成组数据ｔ检验，Ｆ检验，方差分析，协方差分析；计数资料采用χ２检验、秩和检验，检验水平α取０．０５，采用双侧检验。

2结果

2.1两组入院时各项量表评分比较

2.2两组出院时临床疗效

2.2.1治疗２８ｄ两组运动功能严重程度

Ⅰ级（严重）：＜５０分，严重运动障碍；Ⅱ级（明显）：５０分～８４分，明显运动障碍；Ⅲ级（中度）：８５分～９５分，中度运动障碍；Ⅳ级（轻度）：９６分～９９分，轻度运动障碍；正常：１００分。通过秩和检验，Ｚ＝－２．２０８，Ｐ＝０．０２７，两组治疗２８ｄ后运动功能严重程度有统计学意义。

2.2.2治疗２８ｄ两组Ｂａｒｔｈｅｌ指数比较

通过协方差分析，统计控制治疗前因素的作用，获得处理因素，Ｐ＝０．００４，治疗组较对照组Ｂａｒｔｈｅｌ指数在治疗２８ｄ具有统计学意义。

2.2.3治疗２８ｄ两组ＳＳ－ＱＯＬ积分比较

通过协方差分析，统计控制治疗前因素的作用，获得处理因素，Ｐ＝０．６６２，两组ＳＳ－ＱＯＬ积分在治疗２８ｄ无统计学意义。

2.3两组院内死亡率、复发率比较

住院期间治疗组与对照组均未出现死亡，随访期内两组均未出现复发。

2.4两组住院费用比较

经ｔ检验，两组患者在药费、住院总费用方面，有统计学意义（Ｐ＜０．０５），治疗组药费、住院总费用低于对照组；住院费、检查费、治疗费等两组无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

2.5两组的成本－效果分析

两组患者的成本包括住院费用、检查费用、治疗费用、药费等；效果用神经功能缺损评分的减少、日常生活能力评分的增加、运动功能评分的增加、认知功能评分的增加、生活质量评分的增加来表示。

3讨论　

卫生经济学（ｈｅａｌｔｈ　ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ）是在２０世纪五六十年代形成和发展起来的学科，是从经济学角度对方案进行评价的一种方法，主要目的是考察治疗方案的经济学价值，为卫生资源的优化配置提供决策辅助。虽然在我国开展只有２０多年的时间，但近几年该领域有了长足的发展，卫生经济学研究内容包括卫生服务、人民健康与社会经济发展之间的相互制约关系、卫生领域内的经济关系和经济资源的合理使用，以及揭示卫生领域内经济规律发生作用的范围、形式和特点。卫生经济学的分析方法有多种，其中成本－效果分析是较为完备的经济评价方法之一，其目的在于通过分析寻找某一治疗效果时成本最低的治疗方案。鉴于中风病临床治疗方案的多样性，在达到预期治疗结果的中西医治疗中，以最少费用的最佳治疗方案成为研究的关键，对中医综合治疗方案的卫生经济学分析就显得十分重要。应用卫生经济学的方法对本方案进行成本－效果分析，两组患者成本包括住院费用、检查费用、治疗费用、药费等；效果用神经功能缺损评分减少、日常生活能力评分增加、运动功能评分增加、认知功能评分增加、生活质量评分增加来表示。两组患者在药费、住院总费用方面有统计学意义，治疗组药费、住院总费用低于对照组；同时ＮＩＨＳＳ评分每减少１分，ＡＤＬ评分每增加１分，ＦＭＡ评分每增加１分，ＭＭＳＥ评分每增加１分，ＳＳＱＯＬ评分每增加１分，治疗组所需花费均较对照组少，提示本方案经济、实用。本研究表明，中医综合治疗方案对于治疗急性缺血性中风病具有显著的疗效，本方案较对照组在达到最佳的治疗效果同时费用使用更加合理，特别对于我国医疗卫生资源和人们消费水平相对较低的地区，更能显出该方案的优越性，是值得推广的经济、合理、有效方案。

作者：曹晓岚 赵世珂 胡浩 田立 王白玲 陶素爱 陈建强 付巍 王金桥 李东晓