口气管插管患者口腔护理的效果

１资料与方法

１．１一般资料

选择２０１１年５月至２０１２年１０月在上海市浦东医院住院的经口气管插管患者１１８例，男６２例、女５６例，年龄（４１．６±２５．４）岁。插管时间（６．５±４．５）ｄ，住ＩＣＵ时间（２０．５±１５．５）ｄ。颅脑损伤３９例，脑出血２７例，外科大手术后１６例，多发伤１４例，重度有机磷中毒７例，胸外伤６例，脊髓损伤７例，运动神经元病２例。神志不清７６例，神志清楚４２例。排除插管前存在口腔及牙齿疾患者。将患者按插管顺序排序，规定序号１～６０为观察组（６０例），序号６１～１１８为对照组（５８例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。

１．２方法

１．２．１口腔护理方法

观察组用ＥＯＷ进行口腔冲洗加擦洗，对照组用生理盐水进行口腔冲洗加擦洗。两组患者从插管当日开始口腔护理，频率为每日２次，均由２名护士共同完成。护理程序如下：①协助患者头偏向一侧，抬高床头３０°～４５°；②彻底吸痰，用５ｍＬ注射器将气囊内的气体抽空，检查是否漏气，再注入气体３～５ｍＬ，注意气管插管的气囊压力保持于２．４５～２．９４ｋＰａ，以防分泌物下滑至肺部；③评估口腔卫生状况；④先按护理学基础中口腔护理步骤擦拭颊、牙齿外侧面、牙齿咬合面、牙齿内侧面、腭、舌面、舌下及口腔中的插管部分，然后用２０ｍＬ注射器去掉针头吸取ＥＯＷ（观察组）或生理盐水（对照组），从上口角，牙垫孔处缓慢注入口腔，然后从下方口角插入吸痰管，吸出液体，反复几次，直至吸出原液为止；⑤操作后再次评价口腔卫生状况，测口腔ｐＨ值，检查口腔菌斑指数（ＰＬＩ），确认插管深度后更换纱带重新固定，听诊双肺呼吸音。

１．２．２评价方法

①ＰＬＩ。本研究按照Ｒａｍｆｊｏｒｄ提出的方法，检查指定的六颗牙［２］。由同一检查者使用棉签蘸取菌斑显示剂（２％碱性品红）对指定的６颗牙进行涂抹染色，滞留１ｍｉｎ后行口腔冲洗，留在牙面上的着色斑点即是菌斑。ＰＬＩ采用Ｔｕｒｅｓｋｙ等［３］改良的计分标准：０分为牙面无菌斑；１分为牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑；２分为牙颈部菌斑宽度不超过１ｍｍ；３分为牙颈部菌斑覆盖宽度超过１ｍｍ，但少于牙面１／３；４分为菌斑覆盖面积占牙面１／３～２／３；５分为菌斑覆盖面积占牙面２／３或以上。将各牙面的ＰＬＩ相加除以检查的牙面总数即为患者的ＰＬＩ。②按常规微生物化学方法取咽拭子细菌培养。③测量患者口腔ｐＨ值。以上指标评估时间分别为第１天、第３天、第７天口腔护理后。④口臭、牙龈出血、溃疡等口腔并发症。观察终点为第７天。其中口臭检测采用感官法（ＯｒｇａｎｏｌｅｐｔｉｃＴｅｓｔ，ＯＬＴ）检测。同一例患者的口臭检测由２名经培训的护理人员在口腔护理操作前完成，评分标准采用Ｏｈｏ等［４］提出的０～３分制：０分为没有口臭，１分为几乎察觉不出来的口臭，２分为轻微的但可明确闻到的口臭，３分为重度口臭。口臭值为１分者须另行再约复测核实，将口臭值为０分和１分者归为无口臭，２分和３分者归为口臭。牙龈出血、溃疡于每次操作前后２ｈ观察。

１．２．３统计学方法应用

ＳＰＳＳ１４．０软件处理数据，行χ２检验及ｔ检验，检验水准α＝０．０５。

２讨论

２．１经口气管插管患者口腔护理的重要性及方法

随着经口气管插管在ＩＣＵ的应用日益广泛，由于气管导管和牙垫的存在使传统的口腔护理无法彻底清除口内分泌物，且在插管后，口腔长期处于持续性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥、唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使大量细菌在口腔内繁殖［５］。口腔的细菌有机会下行至肺部，使呼吸机相关性肺炎的风险增加。有研究发现，呼吸机相关性肺炎会导致呼吸机使用时间、住院天数延长，并发症、病死率升高及医疗成本增加［６］。又由于经口气管插管和牙垫拦住了口腔护理的通道而无法进行漱口，实施口腔护理操作一直是ＩＣＵ护理工作的棘手问题。王荣梅等［７］对北京市６所三甲医院１０５名工作１年以上的护士调查结果表明，护士在实际工作中，简化了经口气管插管患者口腔护理操作的过程，难以保证口腔护理的质量。因此做好经口气管插管患者口腔护理的意义特别重大。

２．２擦洗法和冲洗法联合口腔护理的安全性

本实验采用了与国内外一致的口腔护理方法，即擦洗法和冲洗法相结合。而误吸致吸入性肺炎为冲洗法口腔护理中较为严重的并发症［８－９］。我们在每次操作前正确安置好患者体位，头偏向一侧，确保每次冲洗液不宜过多，确认气管插管气囊充盈度，操作前后吸痰，操作后听诊肺部呼吸音。本研究中两组在实施冲洗法口腔护理过程中，未发现误吸和脱管意外情况。

２．３ＥＯＷ口腔护理的效果分析

实验证明，ＥＯＷ具有杀菌谱广、杀菌迅速、无毒副作用、使用方便、对环境无污染、腐蚀性小、价格低廉、经济效益和社会效益显著等优点，已在一些领域被广泛应用［１０－１１］。本研究中采用ＥＯＷ和生理盐水对ＯＥＴＴ患者进行口腔护理，定期跟踪口腔护理后ｐＨ值和ＰＬＩ变化及第１天、第３天和第７天两组患者口腔护理２ｈ后咽拭子培养结果，发现ＥＯＷ能显著降低口咽部细菌的粘附和牙菌斑（均Ｐ＜０．０１），而两组口腔ｐＨ值变化无显著差异（Ｐ＞０．０５）。分析两种护理液的作用机制，ＥＯＷ具有低ｐＨ值（ｐＨ为２．０～３．０），高氧化还原电位（ＯＲＰ≥１１００ｍＶ），有效氯浓度２０～６０ｍｇ／Ｌ，使微生物膜电位发生改变，导致细胞膜通透性增强和细胞酶受到破坏，进而杀灭微生物［１１］，发挥消毒杀菌作用后一段时间即转化成普通水，因而未改变口腔内ｐＨ值；生理盐水对病原微生物无杀菌作用，也无抑菌作用，对患者的口咽部病原微生物只发挥着稀释和机械冲洗的作用。本研究观察组口臭和溃疡的发生率显著低于对照组（均Ｐ＜０．０１）。据报道，用ＥＯＷ漱口治疗口腔溃疡有效率１００％，治愈率７６．４８％，可防治牙周炎、咽喉炎等，且清菌效果优于生理盐水［１２］。本研究结果与该报道相符。生理盐水进行口腔护理后，水分蒸发成为高渗溶液，氯化钠沉积在口腔黏膜上，上皮细胞因脱水、皱缩而破裂［１３］，导致口干、牙龈出血等，故用生理盐水为经口气管插管患者进行口腔护理效果不佳。

３小结

本研究用ＥＯＷ进行口腔冲洗加擦洗预防口腔并发症明显优于生理盐水，可减少或控制口咽部细菌寄居数和牙菌斑，具有一定临床实践意义。但还需进一步探索ＩＣＵ经口气管插管患者口腔护理最适宜的间隔时间及患者舒适度。

作者：方雪娥 傅晓燕 傅咏华 胡佩华 周花仙 刘薇群 单位：同济大学医学院