呼吸机相关性肺炎与口腔护理研究

１口腔卫生与ＶＡＰ

１．１危重症患者口腔感染

正常情况下，人的口腔是一个完整的生态系统，通过喝水、进食、刷牙、漱口、唾液循环等自净作用；唾液分泌的乳酸过氧化物酶和葡萄糖氧化酶有一定的杀菌作用，因而很少发生口腔感染。机械通气患者因无法经口进食、唾液分泌减少，口腔自净作用和去除微生物能力下降，局部口腔黏膜抵抗力减弱，牙齿表面形成病原菌生物膜和牙菌斑；其次此类患者往往病情危重，病程长，且不能经口进食，易发生营养不良，造成机体免疫力下降；另外经口气管插管患者口腔护理因气管导管和牙垫的存在患者耐受性差，导管易脱出，护士口腔护理操作视野减少，口腔护理难度大大增加，难以有效清洁口腔，易造成口腔护理不到位，引起口腔感染。口腔卫生不良易导致口腔健康状况恶化和ＶＡＰ发病率增加。

１．２口咽部病原菌误吸和移位

有研究资料报告，ＶＡＰ患者下呼吸道分泌物中分离到的菌株与发病前定植于口咽部的菌株分子生物学具有同源性，口咽部革兰阴性菌的寄植与ＶＡＰ发生有直接的关系。一般情况下约有１０％的健康人口咽部有革兰氏阴性菌，而住院和应激可显著增加病原菌的定居，危重患者则达７０％～７５％。机械通气患者咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，一过性气管导管气囊压力下降、体位改变或气道管径的改变都会引起口咽部分泌物经气管内壁与导管间隙进入下呼吸道，也是形成ＶＡＰ病原菌重要来源。

１．３加强口腔护理预防ＶＡＰ

（１）通过口腔的机械清洗和药物杀菌，可以清除牙菌斑，降低口咽部病原菌的定植，预防口腔内病原菌移位入下气道引起ＶＡＰ；（２）口腔护理可以锻炼患者的吞咽功能并刺激唾液分泌，促进患者口腔功能恢复，预防口咽部病原菌误吸入肺部，引起吸入性肺炎。

２口腔护理方法

近几年国内外学者在机械通气患者口腔护理方法预防ＶＡＰ方面进行了大量的研究，更加注重其操作方法的个体化、多样化和效果评价，目前主要的方法有擦拭法、冲洗法、牙刷刷洗法、综合法。

２．１棉球擦拭法

国内最传统的口腔护理方法，用相应的口腔护理溶液湿润棉球后，按照一定的先后顺序湿润清洁口唇、牙齿各面、颊部、舌及硬腭，达到促进口腔卫生的目的。有研究指出，下颌臼齿内侧面的牙菌斑数量较多，也是口腔护理不易彻底清除的部位，操作时要适度用力，促进清洁效果。棉球擦拭法可以有效去除牙菌斑，其次可以对牙龈进行按摩，促进血液循环，是有效的口腔护理方法。蒋常英等建议用纱布球代替传统的棉球擦拭，纱布表面粗糙，增加了纱布与牙齿、牙龈及舌面的摩擦力，使牙菌斑、口腔内分泌物及舌苔易于去除干净。

２．２冲洗法用

０．９％生理盐水、复方氯己定、碳酸氢钠等溶液进行口腔冲洗，并同时将口腔污物抽吸出口腔。近来有些学者认为，冲洗法比擦拭法能有效清洁口腔，冲洗法通过不断的水流冲洗，不仅能将口腔各个部位以及口腔深部的污垢清洗干净，而且能降低细菌在黏膜、口咽部的吸附能力，污物随冲洗吸引清除，可以促进口腔卫生和预防肺部感染。也有学者认为口腔擦拭法优于冲洗法，能明显减少口腔异味的发生。但是目前国内外认为单一的口腔护理方法，难以达到有效清除口腔牙菌斑，降低ＶＡＰ的发生，更倾向于综合的口腔护理方法。

２．３综合法

２．３．１擦拭法＋口腔冲洗法：目前我国国内应用较多的一种改良式口腔护理方法。普遍学者认为先给于擦拭法可以有效清除口咽部污物、牙菌斑，随着碎片脱落，同时给予冲洗法可以有效降低口咽部细菌生长，降低ＶＡＰ的发生率，明显提高口腔护理质量，取得满意效果。对７２例经口气管插管患者随机分实验组和对照组，分别采用擦拭法＋口腔冲洗法和传统擦拭法进行观察和对照，结果为两组患者的口腔霉菌、口腔溃疡、ＶＡＰ发病率、平均机械通气（ＭＶ）时间、平均ＩＣＵ住院时间差异均有显著意义，因此擦拭法＋口腔冲洗法可有效避免单一口腔护理方法的不足，达到有效清洁口腔的目的。

２．３．２牙刷刷洗＋口腔冲洗：近年来市场推出了声波震动牙刷，其通过声波震动产生合适的刷力和频率，配合使用非泡沫牙膏，使牙刷与牙龈呈４５°角，而更有效地清洁牙齿和牙龈表面，去除牙菌斑和口腔内其他物质的目的。牙刷具有操作方便，而且其软毛能有效清除牙缝等死角部位的污垢，对牙龈无损伤。刷牙可以有效清除牙菌斑和污垢，冲洗可以将污物抽吸出口腔外，配合口腔抗菌凝胶的使用，可以有效清洁口咽深部细菌的定值、繁殖及向下呼吸移行的机会。江方正等采用头灯联合冲吸式牙刷对气管插管患者实施口腔护理，效果良好。

２．３．３喉镜协助法：对于分泌物较多的昏迷患者很难使用常规的口腔护理方法，利用喉镜不仅能省去压舌板、开口器、牙垫等的使用，而且能直视扩大视野，使操使作更有针对性，能更彻底的清除口咽部分泌物，同时还能早期发现口腔溃疡并给予及时处理。

３口腔护理频次

机械通气患者口腔护理，已经视作一项常规的护理措施，但是机械通气患者的人工气道大多仍以经口气管插管，护士口腔护理操作中担心脱管，通常气管插管患者实施口腔护理的频率为２次／ｄ，有的甚至不做。国外研究报道，应该为机械通气患者每２～４ｈ进行１次口腔护理。欧阳英等采用０．５％聚维酮碘进行口腔护理，得出在预防机械性通气肺炎发生的前提下间隔６ｈ进行一次口腔护理是最佳频次。

４口腔护理时机

插管前给予患者口腔护理干预，能大大减少ＶＡＰ的发生。针对９０例心脏手术患者，术前分别给予浓替硝唑含漱液漱口加刷牙和普通刷牙和漱口，得出两组呼吸道带菌率，体温变化，症状如咳嗽、咳痰或呼吸困难术后呼吸道感染情况，ＩＣＵ住院时间，术后恢复情况及抗生素应用时间比较，差异有显著性。也有研究表明，病情危重患者在气管插管前进行必要的口腔清洁，大大减少了插管时细菌进入下呼吸道引起ＶＡＰ的发生率。

５口腔护理溶液选择

口腔护理溶液能够杀灭和消除细菌，有效改善口腔ｐＨ值，抑制相关细菌生长，有效降低口腔炎症的发病率。但是抗菌口腔护理液的使用又容易造成抗生素多重耐药，目前革兰氏阴性菌中的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌感染仍是ＶＡＰ针对性治疗的重点和难点。因此，如何正确选择口腔护理液对预防ＶＡＰ的发生具有十分重要的意义。

５．１生理盐水

无杀菌作用，不改变口腔ｐＨ值，不会引起菌群失调，是临床常用的口腔护理溶液。缺点是水分蒸发易成为高渗溶液导致黏膜出血，而且进行口咽深部护理时，易引起恶心等不适。

５．２含碘溶液

０．５％聚维酮碘溶液为碘与表面活性剂结合而成的不稳定络合物。］实验得出０．５％碘伏对细菌、芽孢、病毒、原虫杀菌效果都很强，而且不受ｐＨ值影响，对大肠杆菌和表皮葡萄球菌能明显抑制其生长。并提出ＩＣＵ患者因广泛大量使用抗生素，使细菌变异、耐药性增强，所有ＩＣＵ患者宜选用碘伏作为口腔护理液。也有报道指出，由于含碘溶液有很重的颜色，所以患者不宜于接受，甚至拒绝口腔护理。

５．３碳酸氢钠溶液使用

２．５％的碳酸氢钠溶液为患者进行口腔护理，可改变口腔ｐＨ值，使之呈偏碱性，不利于细菌生长，减少口腔感染的发生。选择口腔ｐＨ值为５．５的患者，分为两组，分别用２．５％碳酸氢钠ｐＨ８．５和益口液ｐＨ５．５做口腔护理，研究发现碳酸氢钠不易使口腔达到所需的ｐＨ值，即便对口腔环境有影响，也需要３～７ｄ，且不稳定，说明碳酸氢钠护理液的酸碱度很难在短时间内彻底改变口腔ｐＨ值。

５．４复方替硝唑漱口液

复方替硝唑漱口液主要成分为替硝唑、氯己定（洗必泰）。潮湿、温暖、酸性环境是真菌繁殖的条件。危重患者口腔一般呈酸性环境，复方替硝唑漱口液ｐＨ值均在６．２～８．０的范围（正常口腔ｐＨ值为６．６～７．１），对改善危重患者口腔ＰＨ值，具有相当重要的意义。选用复方替硝唑漱口液做口腔护理，ｐＨ值偏碱对预防真菌感染有显著效果，同时可减少口腔糜烂及溃疡发生。

５．５复方氯己定含漱液

复方氯己定含漱液（口泰）主要成分为葡萄糖氯己定、甲硝唑和冰薄荷。氯己定为强碱性，生理ｐＨ值时呈双离子状态，高浓度有杀菌作用，也有抑杀真菌作用，对部分病毒也有杀灭作用，对革兰氏阳性菌的亲和力更大，延长暴露时间将增大对大多数细菌的杀灭作用。目前国内外许多学者都研究得出氯己定可以有效降低ＶＡＰ发生，但是其溶液浓度和护理频次不尽相同，大多数认为０．１２％氯己定有更好的杀菌作用。在心外科患者中使用葡萄糖氯己定已被证明有效。对于氯己定用于气管插管危重患者口腔护理效果进行了Ｍｅｔａ分析，结果证实氯己定组的ＶＡＰ发生率显著低于生理盐水安慰剂组／安慰剂组［ＲＲ＝０．６４，９５％ＣＩ（０．５４，０．７７），Ｐ＜０．０１］，口腔及气管细菌定植率亦显著降低［ＲＲ＝０．７０，９５％ＣＩ（０．５１，０．９７），Ｐ＜０．０５；ＲＲ＝０．４８，９５％ＣＩ（０．３２，０．７２），Ｐ＜０．０１］。因此，采用氯己定对气管插管危重症患者行口腔护理，可显著降低ＶＡＰ发生率、口咽部及气管内细菌定植率］。认为口腔使用氯己定可降低ＶＡＰ的发病率，但不能有效降低患者病死率。

５．６中药漱口液

有些中药有抗炎、抗氧化和抗菌等作用，能够预防口腔炎症的发生，且使口气清新，例如金银花、黄芪素等。中药漱口液对于氯己定的不良反应，如味觉障碍、牙齿着色、过敏反应等，对于康复期的慢性患者易于接受。用自制白虎汤和生理盐水进行口腔护理，得出白虎汤对ＩＣＵ气管插管的患者进行口腔护理，能有效地治疗和预防口腔并发症。

６小结

机械通气患者往往病情危重，机体免疫力低下，由于其疾病治疗的特殊性，不能经口进食，通过口腔护理如何有效促进口腔卫生，预防口腔感染，预防误吸和口咽部定值菌的移位等造成的ＶＡＰ，具有相当重要的意义。目前国内外有关机械通气患者口腔护理在促进口腔卫生、预防ＶＡＰ发生率上取得一定的成效，但有许多研究结论尚不一致，也有一些结论互相矛盾，尚不能很好的指导临床。针对目前的诸多问题，我们应充分利用现有资源，依据全面的口腔评估指南和口腔护理协议，进行全面、连续、规范、专业、有效的口腔护理，充分降低ＶＡＰ的发生。

作者：马成华 王红红 肖绍玲 宋燕 单位：