中医药临床研究中伦理的探讨

一、中医药研究方法学及疗效评价

近年来中医药研究方法及疗效评价问题一直困扰着中医界，如中药多成分研究、古典经方验证，这些研究是否只能采用现代医学循证医学随机对照试验（RandomizedControlledTrial，RCT）方法进行严格统一标准方案研究，还是可以采用体现个体化特点的“辨证施治”方案进行研究？疗效评价方面，除了客观指标（实验室指标）之外，生存质量、证候学改善是否能作为主要疗效指标？

二、中医药研究风险与受益

中医药临床治疗过程中的临床研究（基于真实世界的临床研究），其中存在的问题有，如何判断风险与受益？应当遵循什么样的伦理规范？例如，对慢性腹泻中医辨证，脾虚湿胜、肾阳不足是2种常见证型，在辨证准确的基础上，采用健脾利湿及温肾固涩法，往往收效甚佳。此种治疗模式已沿用千年，成为中医常规疗法，也就是中医标准治疗，而且是有效治疗；然而在现代医学慢性腹泻的“标准治疗”中，此种疗法并未收录，收录的标准治疗只是针对病因的对症治疗。虽然国人公认中药疗效好，但国际上要求拿出循证医学所要求的大样本、双盲、随机临床试验证据，中医界若没有这些试验证据，就不能得到承认。由此可能派生出“中医药辨证治疗慢性腹泻临床研究”，思路将是：将病人随机（其实很难做到）分为2组，1组为中药辨证治疗，1组为现代医学对症治疗（得舒特、易蒙停、活菌制剂等），邀请符合入组标准的受试者志愿参加；这样设计符合“研究”的定义：采用受试者的数据，以解决某个特定的科学问题。此方案中中医辨证治疗是中医学“标准治疗”，只要辨证用药准确，也是“有效治疗”，可是这并不是现代医学所称的“标准治疗”。用现代生命伦理学观念看来，只要是研究，就表明不确定性，可能带来风险，这种风险可能来自研究药物对人体的伤害，也可能来自于受试者隐私的保密、随访中带来的不便，不涉及“未给予标准治疗的风险”。但现代医学观点还存在“未给予标准治疗的风险”。因此，在伦理审查时就牵涉到方案设计方面，中药治疗组未采用所谓的“标准治疗”，是否符合伦理，以及如何判断“风险与受益”。

三、严重不良事件的上报及不良反应的判断

本研究对中医药伦理审查平台评估中发现，各伦理委员会收到严重不良事件普遍偏少，有些伦理委员会甚至1年都没有受理1例严重不良事件报告，这与项目数量、项目中受试者数量明显不符；即使发生严重不良事件，中药多成分混合物特性使不良事件与药物之间的因果性难以判断。在研究过程中，中药组一旦发生不良事件，如何判断“与研究药物相关还是不相关”以及“损害与赔偿”标准如何界定，成为中医药伦理审查中的难点。中医药不良反应一定存在，尤其近年多有报道中药注射液不良反应，但在研究实际操作过程中很难实现研究者自我监督、按程序上报，这就造成潜在风险，在临床试验过程中未被发现或上报的不良反应在上市后再不断被报道，加大了临床用药风险。如何完善伦理审查的跟踪审查环节，更多地促进严重不良事件上报，以便得出中药安全性客观结论，是对伦理审查制度的一个挑战。

四、中医药研究伦理审查：内行容易忽视的风险盲点

例如晚期肝癌的临床研究，对照组为标准治疗，治疗组为标准治疗加中医药辨证施治，观察2组患者生存期差异。有中医背景的伦理审查委员普遍认可中医药在晚期恶性肿瘤方面“减毒增效”作用（减少放化疗药物毒副作用、延长患者生存期、提高患者生命质量），对此项目的直观印象为无大风险，为中医药常规诊疗。因而很容易得出项目“有研究的科学依据，假设条件充分，设计科学，风险与受益合理”，即“在科学性和伦理合理性方面可以接受”。可是若从未接触过中医的外行（LayPerson）或者西医医生看来，晚期癌症病人长期服用具体成分不明中药可能具有很大风险。中医药有效性和安全性确实需要向世人提供证据，不能用笼而统之的“感觉”来代替，这就提醒伦理委员在审查时，不能用头脑中固有观念代替客观思考，既避免“外行”夸大风险，也要避免“内行”审查时容易存在的风险盲点，忽视可能的风险研究。西太平洋地区伦理审查委员会（TheForumforEthicalReviewCommitteesintheAsianandWesternPacific，FERCAP）评鉴时，在中医药研究的风险方面，中医背景评估专家与外籍专家之间常有争议与探讨，且很难说服对方。这种探讨与争议与视角不同有关，但有利于科学进步。因此在一个伦理审查团队中存在不同背景人员、积极进行讨论极其必要。

五、上市后中药再评价研究：伦理审查标准如何把握

目前在中医药伦理审查实际工作中对科学性研究的把握尺度遇到争议，比如中药上市药物再评价研究，为了得到规范的研究结果，弥补当年上市前的研究不足，研究设计按照国家要求，参照上市前2、3期研究进行设计，这种情况下，伦理审查标准是否应当参照新药审查的标准，要求提供临床前药理毒理资料及上市后剂型药效改进资料并对其进行规范性审查，目前的实际情况是申办者可能很难提供符合要求的临床前资料。因此，在审查研究时可能认为没有充分的依据。目前中国已初步搭建了一批中医药伦理审查平台，平台的构建借鉴了国际经验，又充分地考虑了中国的国情，具有很大的可操作性，但进一步的建设还很重要。如何更好进行中医药科研设计，既充分体现中医药整体观、辨证论治的特色优势，又能拿出让世人普遍接受的科学结论；在中医药科学研究中，伦理审查委员应当扮演什么样的角色，用什么样的标准对不同类别的研究进行审查，既促进中医药研究进步，又维护中医药受试者的合法权利；针对这些问题，伦理平台的建设核心为规范不同类别中医药研究的操作规程和审查标准，对中医药科研伦理审查中的特殊伦理问题进行研究和解答，实实在在发挥审查作用，提高审查质量。伦理审查平台核心质量的提高需要提升平台中受试者保护“体系”作用，即在政府主导下，强化科研机构对科研伦理重要性认识；伦理平台在运行过程中应当进一步优化审查流程，完善各项制度，建立伦理委员会、伦理委员会办公室、科研管理部门、研究者间畅通的沟通协调机制；加强研究机构的全员培训、分类培训（伦理委员会主任委员及委员培训、秘书培训，研究者培训）。通过中医药临床研究伦理审查平台建设，才能既促进伦理委员会的发展，又推动所在机构医疗、教学和科研水平的全面提升。国内有识之士发出呼吁：“创新驱动，伦理先行；科技支撑，伦理护航”，“在科学与伦理的完美结合中，让我们与生命共享荣光”。重视生命伦理，不仅能实现对患者、受试者的保护，也能实现对合理科学研究的尊重和保护，更能实现对即将接受和使用科研成果的老百姓的尊重和保护＊。重视中医药研究伦理审查工作，解决中医药伦理审查过程中特殊伦理问题，制定中医药伦理审查标准，提高伦理审查质量，在推动中医药科研进步的同时维护中医药受试者的合法权利，是每一位中医药临床研究伦理审查工作者的义务和使命。

作者：王春芳 李 艳 李 真 徐立然 郭新民 白 桦 单位：河南中医学院第一附属医院 河南中医学院第一附属医院 河南中医学院第一附属医院 世界中医药学会联合会