探究男婴尿道的临床性状

一、一般资料

直肠盲袋肌鞘内拖出组(A组)48例男婴采用直肠盲袋肌鞘内拖出，入院年龄3h～3个月，72h以内入院23例；手术年龄6h～3个月，平均15d。X线倒立侧位片及会阴部B超探查直肠盲袋距肛门皮缘距离2．5～5．5cm，位于耻尾线(PC线)上26例，PC线与中间线(M线)之问22例。Pena组(B组)64例男婴采用经典Pena术，人院年龄6h～4个月，72h以内人院30例；手术年龄8h～3个月，平均18d。X线倒立侧位片及会阴部B超探查直肠盲袋距肛门皮缘距离2．5～5．5cm，位于PC线上36例，PC线与M线之问28例。两组在手术年龄、直肠盲袋至肛门缘距离、中高位肛门闭锁的例数区别无统计学意义。术前瘘口造影显示肛门闭锁合并直肠膀胱瘘、继发性巨结肠患儿不在研究之列。

二、手术方法

两组均采用气管插管全身麻醉。A组手术方法：患儿取平卧位，于下腹横纹切口逐层进腹后，可见巨大的直肠盲端，张力较高，小心提出切口外，于扩张的直肠近端与正常肠管交界处即移行段处开窗吸除盲袋内胎粪，并自此处切断肠管，近端结肠置于自制套筒内。直肠盲袋肌鞘内拖出：直肠盲端远端以碘伏反复消毒后，剥离扩张的直肠盲袋黏膜至末端，紧贴瘘管分离、结扎，防止形成尿道狭窄或憩室。再取截石位，以电刺激仪作肛门定位，前矢状人路纵形切开约3．0CIll左右，并在电刺激仪的指示下，逐层向上切开肛门外括约肌复合体，并解剖出耻骨直肠肌，该肌环发育均较薄弱，在电刺激仪的指示下自会阴部前矢状切口外括约肌复合体中心分离隧道至直肠盲袋末端，从腹部切口将直肠盲袋末端撑开并将小套筒在直视下从耻骨直肠肌环拖出。本组有35例耻骨直肠肌环明显发育不全，无法将拖下的结肠穿过此肌环，故予将该肌环切断，以免引起狭窄或扩张时发生肌纤维断裂。将拖下的结肠与肛门括约肌复合体缝合固定，会阴部行肛门成形，并逐层缝合前矢状切口，肛门成形术后能通过直径9mm扩肛器为宜。B组采用经典Pena术造瘘肛门成形关瘘。

三、术后随访

随访时问6个月～2年，对患儿术后每日排便次数、性状、有无便意、便秘、失禁，有无污粪，排便控制能力，辨别稀便和气体的能力，肛门指检和排便造影、尿道排泄造影了解外括约肌及耻骨直肠肌的张力、肛门直肠有无狭窄、尿瘘，尿道狭窄、直肠黏膜脱垂。钡剂排便造影时，造影剂粘稠度与正常粪便相似，有利于观察排便过程，在静止、激发排便的状态下摄直肠正、侧位片，测量肛直肠角、肛管长度、骶直问距和直肠最大直径(排便时)。

四、统计学处理

两组术后均常规扩肛1年。A组术后污粪5例；稀便时偶有污粪8例；便秘需间歇性使用开塞露通便3例；轻度肛门狭窄1例(未按医嘱坚持扩肛)；尿道狭窄2例，其中1例排尿末尿淋漓(残余尿)，膀胱尿道造影示后尿道狭窄及膀胱扩大，有约25％的残余尿，该例患儿伴有骶椎发育异常(隐裂+骶1—2半椎体)，需行尿道扩张；余者每日大便1～2次，有便意，能自行排便。B组术后污粪4例，稀便时偶有污粪3例，便秘15例。两组肛门功能比较：A组术后良好控制排便的有38例(79．2％)，B组55例(85．9％)；A组肛门外括约肌具有较强肌张力的有36例(75％)，B组55例(85．9％o)，两组差异无统计学意义(P>()．05)。术后便秘A组3例(6．3％)，B组15例(23．4％)，两组比较差异有统计学意义。讨论肛门闭锁并发直肠尿道瘘是较常见的男婴先天术中应注意直肠前壁与尿道后壁紧密相贴，瘘口呈窗型，瘘口处直肠前壁与尿道后壁共壁，分离时要谨慎，以防损伤尿道，5-0可吸收线缝合瘘管，结扎处注意不要离尿道太近，尽量减少术后尿道狭窄，术前留置膀胱导尿管是关键。瘘管结扎后，沿直肠周围充分游离下拖与皮肤缝合，瘘管与成形肛门不在同一平面，有利于瘘管愈合，术后加强局部清洁护理，预防感染，可以降低瘘复发率。但术中过多的游离直肠盲端，同时在肛门成形时切除了较多直肠，术后排便功能优良率较低。

直肠内直视下剥离直肠黏膜，在直肠黏膜末端最低位靠近瘘口处结扎、离断，避免日后形成尿道憩室或狭窄。在彻底松解会阴部的瘢痕时，电刺激仪指导下细致操作，防止括约肌复合体的损伤，以避免术后直肠的回缩、瘢痕的形成和括约肌功能不良。横纹肌复合体处理不当，可造成外括约肌的分配不均，并发肛门功能不良。本研究中，直肠盲袋肌鞘内拖出组术后发生直肠黏膜脱垂5例(10．4％)，Pena组发生10例(15．6％0)。11年来我们在临床工作中研制并开展了经腹会阴前矢状人路联合切口，保留直肠盲袋，直肠黏膜剥离，近端结肠经盲袋肌鞘内拖出肛门成形术治疗先天性高位肛门闭锁合并尿道瘘这一术式，由于直肠盲袋周围内、外括约肌含有丰富的神经感受器，直肠盲袋壁内也含有丰富的神经末稍和内括肌样结构，在瘘口周围见肛管样结构，镜下可见覆有移行上皮，肛腺及齿状线结构引。一项对肛门畸型患儿直肠远端肠壁内一氧化氮合成酶免疫组织化学研究发现：肛门直肠畸形儿组与对照正常儿组相比NOS阳性神经纤维在肠壁中分布差异没有统计学意义。实验证实：巨大的直肠远端盲袋肠壁肌层内运动神经节细胞无明显减少，神经节细胞变性也不显著。直肠盲袋肌鞘内拖出组与Pena组无论在排便次数、便意、失禁，有无污粪，排便控制能力，辨别稀便和气体的能力肛门指检外括约肌及耻骨直肠肌环张力等，差异均无统计学意义(P>o．05)；两组钡剂排便造影结果：肛直肠角、肛管长度、骶直间距所测量的值差异均无统计学意义(P>o．05)；但Pena组术后便秘的发生率远高于直肠盲袋肌鞘内拖出组，两组问差异有统计学意义P万方数据。

五、总结

在无结肠造瘘的情况下，能够切除和修补瘘管，并同时改善肛门功能，肛门成形术后外观好，易被家长所接受。提高了成型术后患儿的生活质量。

作者：张宏伟 禚保彪 刘丰丽 马同胜 孙邡 单位：徐州市儿童医院外科