探析泌尿系统术后并发症的预防措施

1资料

１８５例患者出现手术并发症５２例，发生率２８．１１％，其中尿潴留３０例（１６．２２％），腹部切口感染、液化１０例（５．４１％），泌尿系统感染５例（２．７０％），盆腔淋巴囊肿３例（１．６２％），肠梗阻２例（１．０８％），输尿管损伤１例（０．５４％），膀胱损伤１例（０．５４％）。膀胱、输尿管损伤者，术中及时发现修补、吻合，放置双Ｊ管支架，术后１个月均无尿瘘发生。

2讨论

宫颈癌根治术范围广，涉及子宫周围血管、膀胱、输尿管及肠管等重要脏器，手术操作复杂，难度大，手术并发症发生率为２５％～３０％［１］。本组１８５例患者手术并发症发生率为２８．１１％，与文献报道相近，最常见并发症为尿潴留、腹部切口感染及液化，其次，泌尿系统感染、淋巴囊肿、脏器损伤及肠梗阻等。

2.1尿潴留

本组发生率为１６．２２％，主要原因是根治性手术大范围地切除子宫、宫旁组织及阴道，首先，不可避免损伤了直肠侧窝、膀胱侧窝的神经纤维、主骶韧带深浅层存在的盆腔丛神经及盆丛根部，使得膀胱括约肌及逼尿肌松弛引起膀胱麻痹，排尿功能障碍。其次，由于宫旁组织缺失，膀胱失去支撑而后倾，膀胱底部和尿道后段形成锐角，排尿线路改变，尿液积聚膀胱不易排出。还有，因长时间留置尿管，容易引起泌尿系统感染，加重尿潴留。为减少术后尿潴留的发生，术前指导患者肛门、阴道肌肉紧缩和舒张练习，术中根据患者病情，手术范围合理，避免过多切除组织，避免损伤支配膀胱神经，术后保持会阴清洁，加强导尿管护理，防止上行感染，按摩膀胱区，增强逼尿肌、尿道括约肌的收缩功能，促进膀胱功能恢复，自主排尿。大部分患者术后２～３周拔除尿管都能自行排尿，小部分患者发生尿潴留需继续保留尿管。

2.2术后感染

主要为腹部切口感染、液化及尿路感染。国内文献报道腹部切口感染发生率为１．８％。本组为５．４１％，高于文献报道，究其原因可能与以下因素有关：肥胖：腹壁脂肪过厚，缝合时脂肪层死腔难以消失，血供少、组织抵抗力差。缝合技巧：缝合切口时止血不彻底，留死腔，缝线过紧影响血运。手术时间过长，术野组织长时间暴露，使局部抵抗力降低，细菌污染数增加。体质：高龄、营养不良、放化疗免疫力下降，合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、咳嗽等。术前腹部消毒不严格，术后切口换药不当等。故术前纠正贫血、低蛋白血症及控制糖尿病、咳嗽等内科疾病，术中缝合切口彻底止血，减少电刀在脂肪层停留时间以减少脂肪液化，术中术后严格无菌操作，对防止切口感染有积极意义。泌尿系统感染，一般认为与尿路梗阻、膀胱输尿管返流、尿路器械使用、抵抗力下降有关。宫颈癌根治术手术范围大，患者抵抗力下降，膀胱功能受损，尿液易积聚于膀胱不易排出，同时导尿管留置时间长，易引起上行感染，这些因素导致泌尿系统感染概率增加。有报道提示泌尿系统感染与保留导尿管的时间具有相关性。因部分尿道感染为自限性疾病，能自行好转，但也可以引起其他并发症，如引起或加重尿潴留，故在留置—４９６—２０１３年右江民族医学院学报第４期尿管期间加强会阴及尿管的护理，拔除尿管前检查尿常规及尿培养，以便及时发现问题，及时处理。

2.3淋巴囊肿

１９５０年，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ等［５］最先报道了淋巴囊肿，认为淋巴结清扫后淋巴管断端流出淋巴液，以及组织渗液积聚在组织间隙而形成囊肿。目前多数学者都认同这一观点。淋巴囊肿的发生率因定义和检查时间不同，文献报道差异较大，为３％～５５％，本组病例发生率为１．６２％，低于文献报道。根据淋巴囊肿形成原因，如果术中能结扎淋巴管断端，术后充分引流漏出淋巴液，就可以减少淋巴囊肿的发生。因淋巴管较细，术中不可能完全准确地辨认淋巴管断端，彻底结扎淋巴管断端比较困难，术中应用电刀清扫淋巴结，可凝固闭合细小的、肉眼不易发现的淋巴管断端，比较粗大的淋巴管断端则需结扎。本组病例淋巴囊肿发生率较低，考虑与运用单极电刀清扫淋巴结及对主要、粗大淋巴管（如腹股沟、闭孔、髂总）断端进行结扎有关，同时术后充分盆腔引流。

2.4脏器损伤

因宫颈癌浸润宫旁组织及膀胱后壁，组织粘连、致密、纤维化，手术分离输尿管与周围组织间隙、膀胱后壁与宫颈前壁间隙时不易分离，从而导致输尿管及膀胱损伤。术前放疗可使宫颈癌的手术适应证扩大到Ⅱｂ期，降低手术难度。文献报道放疗后手术时间选择不当，会增加手术并发症，时间间隔短，病灶控制不理想，盆腔组织充血、水肿，超过３０天，盆腔组织呈纤维化伴粘连样反应，增加手术难度，故一般选择放疗结束后２～３周手术为宜。输尿管损伤的早期诊断对患者术后生活质量影响之大。本组输尿管损伤１例术中及时发现、处理，放置双Ｊ支架１个月，膀胱损伤者术中及时修补，术后均无尿瘘。

3肠梗阻

主要为不全肠梗阻，多发生在术后１周内，以腹胀为主，腹痛相对轻，恶心、呕吐，肛门停止排气排便，肠鸣音减弱或消失，腹部平片小肠多个液气平面。考虑有以下几个方面原因：手术范围大，时间长，肠管长时间暴露，腹腔积血、积液，异物刺激引起肠管壁充血、水肿、纤维蛋白渗出和肠管粘连，导致肠麻痹。术中失液、失血，术后禁饮禁食，电解质紊乱未能及时纠正。术后长时间卧床，胃肠蠕动减弱。针对以上采取预防措施可以减少本病发生：避免肠管长时间暴露，温盐水覆盖、排垫肠管，防止浆膜干燥，清洗腹腔内积血，术毕按解剖将小肠回纳腹腔；术后避免过早进食，避免高蛋白、高脂肪饮食，纠正电解质失衡，嘱患者床上翻身及早下床活动。

作者：甘精华 农文政 陆庆春 单位：广西民族医院妇产科