医院信息化管理综述

1建立信息化实施配套的专家组

医院信息化实施，牵涉到许多专业的理论知识，诸如医学影像、检验、临床医学、医院药学、医学法律等，卫生部对各专业都有严格的要求，非本专业人员一般对这些要求不了解。现代医院的信息化，不光是实现院内的财务系统，更要在遵循国家法律、法规的前提下，实施“临床信息”管理系统。这就要求各相应专业，有相应的专家团队把关，维护各专业的基础数据和标准。软件工程实施人员对各专业知识知之甚少，主要是从计算机软件方面配合实施，并提供他们在其他医院实施的方案作为参考。实施中如有专家组讨论决定，可以快速提高可行性与实施进度，减少差错并少走弯路。

2医院各科室密切配合实施，维护好基础数据

信息化工程是一个综合工程，需要大量的基础数据才能运行。兰州市第一人民医院实施的是杭州创业的HIS(4．2)版本系统，数据字典多达上百个，这其中有许多和临床密切相关。诸如:ICD—10疾病和有关健康问题的国际统计分类编码，ICD—9手术编码信息等。还有些数据因医院所在省份不同会有所差异，如医院收费项目价格，医保报销限额标准与医保药品甲乙分类，病人来源的归属地等。相关科室应根据医院当地的具体情况，准备好需要的数据，有国家标准的，一定要采用国家标准，否则影响病种上报。

2．1HIS(医院管理信息系统)

HIS系统是医院信息化的基础平台，医院大部分的公用模块都需要在HIS系统基础上运行或与HIS系统连接运行，公用数据大部分需在HIS中维护，如大到医院的科室、人员的权限;小到药物使用频次、用法等均需在HIS中给予维护，HIS是各模块运行的基础，信息化最基础的工作，首先是维护好HIS平台的基础数据。

2．2LIS(检验信息系统)

LIS系统是医学检验系统，应根据检验项目的分类，维护对应的检验室、组，并维护各检验室、组开展的对应项目组套，对正常范围和危急值做出明确的标定，结合条码系统，制定对应的检验流程。LIS系统的信息共享，可以借助HIS平台实现，其也是信息共享中最先实现的功能。

2．3CIS(临床信息系统)

新的HIS系统，采用医嘱与收费同步进行的方式，医嘱与收费项目有一定的对应关系，同时医嘱不等同于收费项目。临床各科室应根据本科室疾病特点，制定科室医嘱名称，并对应好收费项目，维护好医嘱组套，包括不计费用的文字医嘱等。根据各医院的特点，建议医嘱组套中不应包括医用材料和药品，以免发生因材料、药品厂家或价格变动，需要改动医嘱组套的情况。

2．4PACS(影像存储与传输系统)

PACS系统是实现医院影像共享的途径，临床科室可根据PACS系统，完成病人影像资料的会诊、诊断，借助远程会诊平台，甚至可以完成远程会诊。其投资费用较高，需在硬件上有较大投入，增加存储、配备专业的高分辨率显示器，兰州市第一人民医院该模块已规划，未进入实施阶段。

2．5CPR(电子病历系统)

新型的电子病历系统，大都采用的结构化元素的病历系统，其也是将来电子病历发展的方向，为病历质控自动化打下了基础。各临床科室应根据科室病种的具体特点，制定各科对应病种的入院记录(主要是在查体上有较大差别)，设计好必要的结构化元素，做好各病种的入院记录模板，并做好各科室医学知情同意书文件模板，可参考北大医院的知情同意书，并根据各医院具体情况制定。

2．6病历质控、临床路径系统

病历质控系统分为病历时限质控、内容质控两大部分，时限质控主要针对全院病历书写时限来进行。有许多时间点的设定问题需要统一和维护，还有可替代病历类别，再有消息提醒的时间确认。如入院记录在病人入院状态发生后，8小时内完成，提前2小时消息提醒，没有可替代病历类别。如果超时会被系统锁定，不能书写，只有通过超时申诉、解锁处理后，才能继续书写病历，但所有的过程都会被计算机记录下来。病历内容质控又分为运行病历质控和终末病历评审，包含三级评分制度。病历质控需要维护各质控节点内容缺陷类别及明细，可参考三甲医院病历内容缺陷质控，缺陷内容及扣分标准明细，科室质控作为一级质控，质控员为二级质控，终末评审为三级质控。电子质控系统可以监测到关键元素是否缺失，元素填写是否完整;但填写内容是否合理，质控系统暂无法判定，需要病历质控人员检查完成。临床路径需要维护路径病种、关联疾病、入径病种的具体路径内容(包括每天的诊疗工作、护理工作、重点医嘱等内容)，可参考卫生部临床路径表制定，完成路径以后，路径系统可完成详细的路径统计情况(包括延迟、应入径数和入径比、变异等)。

2．7护理系统

护理系统是临床信息的重要组成部分，需要维护护理记录元素和模板、体温单、生命体征记录单等的内容、格式等，并可实现与医生站信息共享。以上均是医院信息系统包含的内容，还有许多模块将不在论述，如手麻系统、抗菌药物管理系统等，都需要维护很多基础的数据，才能顺利运行。

3实施试点

医院信息化工程对很多医院来说都是新的挑战，医院一般缺少计算机与医学双科的人才，即使做好充分的准备工作，也可能疏漏很多细节。如果同时全面铺开，很可能引起混乱，造成患者就医不便。我们的做法是每上一个主要模块，先在测试库中运行，测试成功后选一个科室，在正式系统中试运行，技术支持全面跟进，及时收集出错、需改进信息，组织专家组论证、制定合理流程，及时做出相应调整，如此反复循环，直至模块运行中再无较大问题出现，做全院推广。

4信息反馈收集

HIS软件是计算机工程人员和医务人员合作开发的医疗系统软件，由于种种原因，软件很多细微方面不能贴合医院的实际情况，甚至出现错误。这些问题，只有在系统全面运行过程中，才能慢慢显现出来，计算机部门应及时收集好临床一线反馈的信息，经专家组论证后，在流程中或是系统中加以改进。

5容灾、备份

医院信息系统，关系到广大患者的医疗、安全、经济等各个方面，一旦出现数据丢失，不仅影响医院的经济收入，更为重要的是直接影响病人的治疗与安全，要充分意识到信息数据的重要性，做好数据备份工作，甚至应该是数层备份系统。

作者：张军 单位：兰州市第一人民医院